肺癌根治术后复发转移的探讨
中华肿瘤杂志 1999年第4期第21卷 临床研究
作者：方德康 张大为 张汝刚 汪良骏 张德超
单位：100021 北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院胸外科
关键词： 肺肿瘤/外科学；肿瘤转移；淋巴转移；肿瘤复发
【摘要】 目的 探讨肺癌根治术后复发、转移的特点，为术后复查和治疗提供依据。方法 采用STATA统计软件，建立病例资料数据库，并进行统计分析。生存率采用寿命表法计算，不同分组之间差异的显著性采用logrank检验。两组间复发、转移率差异的显著性用χ2检验。结果 术后局部复发率鳞癌高于腺癌(P＜0.05),其他病理类型之间差异无显著性。袖式肺叶切除术、肺叶切除加邻叶部分切除术的局部复发率高于其他术式(P＜0.05)。淋巴结转移的发生率腺癌高于鳞癌(P＜0.05)。各器官血行转移发生的频率依次为：肺、骨、脑、肝、皮下及肾上腺。血行转移的发生率腺癌及大细胞癌均高于鳞癌(P＜0.01)。淋巴结转移或血行转移后积极治疗可以提高生存率(P＜0.01)。结论 对于跨叶性病变在肺功能许可的前提下应行多叶切除，避免做肺叶切除加受侵邻叶部分切除术。袖式肺叶切除术要尽量增加支气管切缘长度，以减少局部复发。发现淋巴结或血行转移后给予积极治疗，可以显著提高生存率。
Study of recurrence and metastasis after radical resection of carcinoma of the lung
FANG Dekang, ZHANG Dawei, ZHANG Rugang, et al. Department of Thoracic Surgery, Cancer Institute (Hospital), Chinese Academy of Medical Sciences, Peking Union Medical College, Beijing 100021
【Abstract】 Objective To study the characteristics of recurrence and metastasis following radical resection of carcinoma of the lung.Methods A total of 1 229 cases of radically resected lung cancer was statistically analyzed using STATA software. The survival rate was estimated using life table method. Comparisons of survival in each group were made according to the log rank test. The differences in rate between groups was assessed by χ2 test.Results Recurrence rate was found higher in squamous-cell carcinoma than in adenocarcinoma. It was also higher in sleeve resection and partial resection than in other resection modes (P＜0.05). The rate of lymph node metastasis was higher in adenocarcinomas than in squamous-cell carcinoma (P＜0.05). Lung, bone, brain, liver, subcutis, and adrenal glands were the common resorts of metastasis, in decreasing order of frequency. Metastatic rate was the lowest in squamous-cell carcinoma. Active therapy can still improve the survival even when recurrence and metastasis occurred.Conclusion It is recommended to avoid partial resection for the invaded adjacent lobe whenever patient′s condition can stand multilobectomy. It is necessary to assure resection margin length when sleeve resection is performed in order to reduce recurrence. Active therapy can improve survival of patients with recurrence and metastasis.
【Subject words】 Lung neoplasmas/surgery Neoplasm metastasis Lymphatic metastasis Neoplasm recurrence
总结1 229例肺癌根治术后在我院复查确诊为复发或转移的病例，探讨与复发、转移有关的因素及治疗意义。
资料与方法
采用STATA统计软件，对1961年3月～1993年1月1 229例肺癌根治术病历资料建立数据库，并进行统计分析。男性970例，女性259例，男女之比为1∶0.26。本组患者在我院定期复查，通过普通胸片、胸部CT、腹部B超、脑CT、骨扫描（ECT）、痰细胞学检查、纤支镜检查及手术，确诊75例有局部复发，333例有血行转移。在711例TNM分期为N0的病例中，有59例确诊为淋巴结转移。随诊均已满5年，失随率为6.35％。生存率采用寿命表法计算，不同分组之间差异的显著性采用logrank检验。两组间复发、转移率差异的显著性采用χ2检验。
结果
本组1 229例患者中有75例局部复发，局部复发率为6.1%。不同术式的局部复发率依次为：肺叶切除加受侵邻叶部分切除术为16.7％(6/36)，袖式肺叶切除术为10.1％(11/109)，肺叶切除术为5.9%(52/874)，全肺切除术为3.0%(6/202)。肺叶切除术与肺叶切除加受侵邻叶部分切除术比较，P＜0.05；全肺切除术与肺叶切除加受侵邻叶部分切除术比较，P＜0.01；全肺切除术与袖式肺叶切除术比较，P＜0.05。75例复发中，不同病理类型的局部复发率依次为：鳞癌8.3％(49/593)，腺癌5.0％(22/438)，小细胞癌3.1％(3/98)，腺鳞癌2.0％(1/52)。鳞癌与腺癌比较，P＜0.001。其他各病理类型之间比较，差异均无显著性。
在711例N0病例中，复查确诊为淋巴结转移者59例，淋巴结转移率为8.3%。淋巴结转移部位及发生率分别为：锁骨上42.4%，纵隔37.3%，肺门6.8%，腋下1.7%，腹股沟1.7%，多部位转移10.7%。不同病理类型的淋巴结转移率依次为：大细胞癌30.0%(3/10)，腺鳞癌12.5%(3/24)，腺癌10.4%(25/240)，鳞癌7.0％(25/359)，小细胞癌5.3%(3/57)。鳞癌与大细胞癌比较，P＜0.001，其他病理类型之间比较，差异均无显著性。
在59例淋巴结转移的患者中，有30例在我院治疗，其中放疗22例，占73.3%；化疗5例，占16.7%；放疗加化疗3例，占10.0%。出现淋巴结转移后在我院治疗者的2年生存率为34.4%，而未在我院治疗者为3.8%，两者比较，P＜0.01。放疗部位为纵隔及（或）双侧锁骨上区，对于淋巴结转移部位放疗剂量为0.6 Gy，对于预防性放疗部位剂量为0.4 Gy。
本组有333例确诊为血行转移，转移率为27.1%。血行转移中各器官的转移频度依次为：肺92例，占27.7%；骨86例，占25.9%；脑69例，占20.8%；肝24例，占7.2%；皮下18例，占5.4%；肾上腺4例，占1.2%；腹腔2例，占0.6%；多器官转移38例，占11.5%。不同病理类型的转移频度依次为：低分化癌50.0%(3/6)，大细胞癌47.1%(8/17)，腺癌38.9%(169/438)，肺泡细胞癌30.8%(4/13)，腺鳞癌28.8%(15/52)，其他癌25.0%(3/12)，小细胞癌24.5%(24/98)鳞癌18.0% (107/593)。鳞癌与腺癌比较，P＜0.001；腺癌与小细胞比较，P＜0.05；鳞癌与大细胞比较，P＜0.001；其他各病理类型之间比较，差异均无显著性。
出现血行转移后在我院治疗者的2年生存率为20.2%，未在我院治疗者为8.8％，两者比较，P＜0.01。治疗以化疗为主。小细胞肺癌的化疗方案在80年代以前常用环磷酰胺+长春新碱+氨甲喋呤+足叶乙甙，80年代以后常用卡铂+足叶乙甙与环磷酰胺+阿霉素+顺铂交替使用。非小细胞肺癌的化疗方案80年代以后常用环磷酰胺+阿霉素+顺铂；顺铂+去甲长春花碱；顺铂+丝裂霉素+长春花碱酰胺。治疗以21～28天为1周期，2～3周期为1个疗程，使用1～4个疗程（中位疗程为2个疗程），每疗程之间间隔2～3个月。
讨论
本组根治术的TNM分期构成比为：Ⅰ期49.4％，Ⅱ期24.1％，Ⅲa期21.0％。 各期中血行转移的发生率为：Ⅰ期46.6％，Ⅱ期26.7％，Ⅲa期 25.0％。各期血行转移的发生率与各期的构成比基本相近，表明血行转移发生率与TNM分期的早晚无相关关系。Yano等［1］报告N0与N2患者的复发率及转移率一样，N0患者脑转移多，N2患者肺转移多。他们认为，N2患者肺转移多的原因是纵隔淋巴结转移的癌细胞易引流入上腔静脉，经过上腔静脉而进入肺循环。但Stenbygaard等［2］报告Ⅱ期转移率显著较Ⅰ期高。由于他们发现低分化腺癌的转移率高，所以认为，对于低分化腺癌，即使是Ⅰ期也应该行术后化疗。
本组血行转移的部位常见于肺、骨、脑、肝、皮下及肾上腺。这与多数学者的报告一致［1-3］。Quint等［3］报告脑转移常为单发，肝转移常为多发，腺癌较鳞癌易发生脑转移。
本组鳞癌的局部复发率显著高于腺癌，可能与病变部位有关。鳞癌中心型病变为53.9%，而腺癌为13.8%。因此，对于中心型病变，特别是行袖式肺叶切除术时，要保证充分的支气管切缘长度，以减少局部复发。Martini等［4］也报道鳞癌易发生局部复发，非鳞癌易发生远处转移，同时他们发现局部复发与T分期有显著关系。Quint等［3］报道不同病理类型转移的发生率依次为大细胞癌、腺癌及鳞癌，与本组结果一致。Asamura等［5］报道腺癌复发及转移率显著高于其他癌。Martini等［4］报道Ⅰ期患者转移的发生率与病理类型无关。
本组肺叶切除加受侵邻叶部分肺切除术的局部复发率，显著高于肺叶切除术及全肺切除术。Martini等［4］报道部分肺叶切除术较其他术式局部复发率高，使生存率显著降低。而Harpole等［6］报道部分肺叶切除术局部复发率高，当肿瘤＜3 cm时，对生存无显著影响；当肿瘤＞3 cm时，对生存有显著影响。我们认为，部分肺叶切除术只能用于不能承受肺叶切除的高危人群，此观点与多数学者［4，7］的观点相一致。对于跨叶性病变，在肺功能允许的情况下，也应避免做肺叶切除加受侵肺叶的部分切除术，而应行双叶或全肺切除术，以减少局部复发。
对于肺癌的复查，我院通常行胸部平片或CT、腹部B超检查，而脑CT及ECT多在有相应症状时才做。Kotlyarov等［8］报道肺癌根治术后局部复发率为33.8%，血行转移率为55.2%。69.4%的局部复发，88.7%的血行转移发生在术后1年内。本组骨转移、脑转移发生率高，其转移的平均时间骨为22.4个月，脑为19.7个月，故术后2年内患者复查时要加强对有关症状的询问，重视相关体征的检查和影像学方面的检查。
本组转移率远较复发率高。Asamura等［5］报道肺癌术后复发转移发生率为27.7%，其中转移率占67.8%(他们把纵隔及锁骨上淋巴结转移、癌性胸液定为局部复发)。肺癌术后复发转移为最主要死因。临床常见许多患者及部分医生对复发转移的治疗报消极态度，本组结果表明，给予积极治疗可以显著地提高患者的生存率。
参考文献
1 Yano T, Yokoyama H, Inoue T, et al. The first site of recurrence after complete resection in non-small-cell carcinoma of the lung comparison between pN0 disease and pN2 disease. J Thorac Cardiovasc Surg, 1994, 108: 680-683.
2 Stenbygaard LE, Srensen JB, Olsen JE. Metastatic pattern in adenocarcinoma of the lung: an autopsy study from a cohort of 137 consecutive patients with complete resection. J Thorac Cardiovasc Surg, 1995, 110: 1130-1135.
3 Quint LE, Tummala S, Brisson LJ, et al. Distribution of distant metastases from newly diagnosed non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg, 1996, 62: 246-250.
4 Martini N, Bains MS, Burt ME, et al. Incidence of local recurrence and second primary tumors in resected stage Ⅰ lung cancer. J Thorac Cardiovac Surg, 1995, 109: 120-129.
5 Asamura H, Nakayama H, Kondo H, et al. Lymph node involvement, recurrence, and prognosis in resected small, preipheral, non-small-cell lung carcinomas: are these carcinomas candidates for video-assisted lobectomy? J Thorac Cardiovasc Surg, 1996, 111: 1125-1134.
6 Harpole DH, Herndon JE, Young WG, et al. Stage Ⅰ nonsmall cell lung cancer: a multivariate analysis of treatment methods and patterns of recurrence. Cancer, 1995, 76: 787-796.
7 初向阳，孙玉鹗，黄孝迈.局限性肺切除在肺癌治疗中的作用.中华胸心血管外科杂志，1996，12：209-210.
8 Kotlyarov EV, Rukosuyev AA, Chelyabinsk USSR. Long-term results and patterns of disease recurrence after radical operations for lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg, 1991, 102:24-28.
(收稿：1998-04-27 修回：1998-06-23)
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