小细胞肺癌放、化疗后颈髓内转移

山东医药 2000年第17期第40卷 临床病例讨论

作者：程玉峰　张玉晶　姜玉华　胡立宽

单位：山东医科大学附属医院　山东济南250012

　　病历摘要

　　患者男，48岁。因突发左侧视野缺损，门诊以右枕叶肿瘤收入神经外科，入院后查体及CT检查示右肺下叶背段占位，颅脑穿刺活检病理诊断为小细胞癌，可能来自肺。入院后即行脑转移瘤立体定向放疗治疗（X－刀），疗后4天转入化疗科，以CE方案化疗3周期，疗效为部分缓解。之后由放疗科行胸部、锁骨上区及全脑放疗（锁骨上区预防性放射剂量为DT5000cGy），常规分割，达完全缓解。近1个月来，患者自述左上肢麻木、活动受限，颈部疼痛、乏力，磁共振显示第3～4颈椎颈髓内占位病变，考虑为转移瘤。经抗炎、消肿治疗，症状逐渐加重，遂再次入放疗科拟行放射治疗。过去史：高血压病史10余年，血压20～21.3／13.3～14.7 kPa，未正规服降压药；颈椎病史8年。查体：T36.8℃，P78次／min，R20次／min，Bp17／11 kPa。Karnofsky评分70分。中年男性，神志清，面色红润，全身浅表淋巴结无肿大，视力、视野正常，颅神经征（－）。双肺呼吸音清，无腹胀或尿潴留。四肢肌张力可，左上肢肌力Ⅳ级，活动受限，仅可上举触耳，浅、深感觉均正常；右上肢及双下肢活动正常。双侧腱反射叩诊（＋＋），共济可，病理征（－）。辅助检查：肝功示ALT87U／L；血LDH392U／L；颈椎磁共振扫描示第3～4颈椎脊髓内占位病变约8mm×3mm，诊断为肺癌颈髓内转移。

　　讨　　论

　　住院医师：根据病史、症状、体征和辅助检查，本例诊断基本明确。小细胞肺癌脊髓内转移少见，由于其目前尚无脊髓半切或横断症状，故不考虑外科切除或减压。脊髓是对放疗敏感的重要组织，患者曾接受化、放疗，特别是全脑和锁骨上放疗，给再次放疗设野带来困难。现症状逐渐加重，请上级医师指示下一步治疗措施。

　　主治医师：小细胞肺癌为放射敏感性肿瘤，病变段脊髓未受过照射，应行放射治疗。但患者2个月前已接受放射治疗，全脑及下段颈髓受量均为4000cGy，已达脊髓的耐受剂量。此次放疗应该保证不与原照射野重叠，以免造成“剂量热点”，否则易引起放射性脊髓炎，重者导致高位截瘫。根据原放疗计划标明的设野标志，原全脑放射野下界在第1颈椎上缘，锁骨上照射野上界在第5颈椎中段，病变恰好位于两照射野之间的狭长区域内，并且和原照射野相距很近，可否在精确定位下给予放疗。还要配合其他治疗，包括脱水、利尿和保肝等。

　　副主任医师：原放疗计划的骨性标志明确，能够在模拟机下准确定位，为再次放疗提供了很大的便利。还可以考虑应用头颅固定面罩，其优点是：①保证患者放疗体位舒适；②保证病变定位准确；③照射野重复性好。本次照射野的下界应设在第5颈椎上缘，与原颈部照射野上界邻近，形成“剂量热点”的危险较大，可以采用半束照射技术将X线束的下半遮挡，避免形成几何半影，保证两照射野不会重叠。治疗中要密切注意病情及生命体征的变化，配合脱水、激素等治疗，一旦出现脊髓压迫症状，可考虑急症手术减压。

　　主任医师：本病较少见，治疗比较棘手。患者已属小细胞肺癌广泛期，应以化疗为主，但多程化疗已导致肝功能受损，加上血脑屏障的存在，限制了全身化疗的应用。鞘内注射化疗药物效果欠佳。放疗能起到姑息减症的作用，如能提高局部剂量可使病灶消除，同意采取精确定位、复位和半束照的办法。患者颈髓内转移伴有颈椎病史，放疗期间要嘱患者颈部相对制动，避免大幅度或突然转向。同时特别注意，放疗前3天给予地塞米松10mg静脉点滴，每天1次；放疗中给予20％甘露醇、地塞米松、速尿，以减轻治疗区组织水肿。放疗剂量可给予300cGy／次，5次／周，总DT3000cGy／10F。

　　后记：本次讨论后，患者于模拟机下定位，上界在第2颈椎下缘，下界在第5颈椎上缘。患者仰卧位，头颅面罩固定，左右野平行对穿照射，6MV－X线，两野等中心同照，DT150cGy／（次*野），5次／周。放疗3次后患者诉颈部疼痛、乏力感明显减轻；左上肢麻木感减轻，活动范围扩大。放疗6次后患者颈部不适　感消失，左上肢活动范围完全恢复。放疗完成后，患者一般情况好，未诉明显不适。疗后两周复查颈髓，磁共振示转移灶明显缩小。疗后3个月复查，磁共振示颈髓转移灶消失。患者自发现脑转移至今已生存26个月，目前生活质量良好，karnofsky评分为80分。

（2000-07-05收稿）