肺叶袖形切除术治疗肺癌

山西医药杂志 2000年第3期第29卷 临床研究

作者：冯云　孟河贵　杨更朴　白晓明　任候奴　王德

单位：冯云（山西省人民医院　030012）；孟河贵（山西省人民医院　030012）；杨更朴（山西省人民医院　030012）；白晓明（山西省人民医院　030012）；任候奴（山西省人民医院　030012）；王德（山西省人民医院　030012）

　　1993年1月至1999年1月期间，我科共行肺叶袖形切除术治疗肺癌43例，现总结分析如下。

　　1　临床资料

　　共43例，其中男36例，女7例，年龄47～74岁。其中鳞癌38例，腺癌5例，右肺上叶袖切19例，右肺中叶及下叶背段袖切1例，右肺下叶袖切5例，左上叶袖切8例(支气管、肺动脉双袖切2例)，右下叶袖切10例。T₂N₀M₀18例，T₃N₀M₀5例，T₂N₁M₀13例，T₂N₂M₀7例。术后发生肺不张2例，心律不齐3例，无呼吸衰竭，无支气管胸膜瘘，无残端癌残留，无手术死亡。

　　2　讨　　论

　　Thomas于1947年首次为1例右主支气管腺瘤的病人施行了支气管袖形切除术获得成功；1952年Allsion成功地为1例因肺功能差而不能耐受全肺切除的肺癌病人作了首例支气管袖形肺叶切除术，开创了这一术式在肺癌外科方面应用的新纪元。至目前为止，本术式已得到长足的发展，据文献报告，其手术方式已有30余种。

　　2.1　适应证

　　2.1.1　位于或侵及叶支气管开口部的中、早期肺癌，或恶性程度较低的肺癌。由于肿瘤的生长方式不同，如主要沿支气管壁方向浸润生长的管壁浸润型，以及主要于腔内生长的腔内型，或由于肿瘤的细胞类型及分化程度不同，如分化较高的鳞癌，当这些患者的病变组织位于叶支气管开口部或侵及主支气管、甚至部分病变距隆突小于2 cm时，它们仍可以是中、早期肺癌。如果根据病变部位行全肺切除，就给患者带来不必要的功能丧失，使患者术后生活质量低下，降低5 a生存率；如采用肺叶切除，则有残端癌残留之虞，不符合“两个最大限度原则”。故对这些患者应该首选肺叶的袖形切除术。

　　2.1.2　高龄或心肺功能低下病人，为预防和治疗肿瘤引起的并发症，减少肿瘤负荷，减少化疗药物用量及放射量，作为多学科综合治疗的一部分，在尽量保证残端无癌残留的情况下，可进行姑息性肺叶袖形切除术，以最大限度地保留正常的肺功能，提高生活质量，延长生存时间。对于根治性切除要求的淋巴结清扫，本术式不影响规范的淋巴结清扫，对于N₂淋巴结，包括隆突下淋巴结，只要认真遵循淋巴引流走行径路，是完全可以清除的。

　　2.2　术中操作

　　2.2.1　麻醉可采用双腔气管插管，也可用单腔气管插管。本组所有病例均采用了单腔管，术中以小纱布块间断堵塞或按压支气管切口处，同时随时以吸引器吸除切口周围的血液，可以保证术中的通气要求及防止血液的倒流。

　　2.2.2　切断支气管时，尽量于支气管环间切断，使切缘整齐。缝合时于相对于术者最难操作处开始间断结节缝合，针距及边距各0.3 cm，一般先缝环部，后缝膜部，尽量采用黏膜下缝合。有条件者可采用可吸收缝线，无条件者采用细丝线亦可达到要求。缝合时如感到张力较大，可通过切断下肺韧带，松解肺门解剖结构等减少张力，但吻合口近侧不可过分游离，以免影响吻合口血供。本组切除支气管最长者约4.0 cm，吻合顺利。对于切端的口径差异，通过支气管成形技术来解决，本组1例右肺中叶及下叶背段袖形切除后，通过下叶各基底段支气管集簇缝合后再与中间断支气管缝合，术中操作及术后恢复均顺利。吻合毕，尽量利用周围的胸膜或心包等组织包绕，将吻合口与肺动脉隔离开来，以免发生致命的支气管肺动脉瘘。对于常见于左上叶袖形切除的支气管及肺动脉双袖形切除，本组共2例，术中及术后均未采用抗凝处理，术后未见血栓形成，只是在肺动脉吻合将毕时，先开放近心端血管钳逼出肺动脉内的空气后再结扎肺动脉吻合处最后一针，继之开放远心端血管钳，恢复血流。

　　2.3　术后并发症

　　肺叶袖形切除术由于最大限度地保留了正常肺组织，其术后并发症无疑是低的，相对于全肺切除来说，其低并发症发生率的优点更是显而易见的。本组发生肺不张2例，其发生率为4.7%(2/43)，文献报道为3.1%(22/724)，其发生可能与吻合口在术后发生水肿，影响通气有关。因此，术后督促、鼓励患者咳嗽排痰、吹气球就更为重要。肺部术后心律不齐，据文献报道与术后缺氧有关，本术式最大限度地保留了正常肺组织，因此，相对于全肺切除术来讲，本术式无疑对降低术后心律不齐的发生率有积极意义。值得一提的是，肺叶袖形切除术后的支气管胸膜瘘发生率极低，本组为0，文献报道为0.6%(4/724)，而肺叶切除术后的发生率最高可达3%，全肺切除术后的发生率最高可达5%。我们认为这个差异与本术式无残端存在有关。无残端减少了因残端分泌物潴留所引起的局部感染，同时无残端使得支气管内的气流更通畅，从而减少了吻合部位所受的压力，增加了愈合机会。

　　总之，肺叶袖形切除术是肺癌外科的重要技术手段，只要适应证掌握得当，牢记肿瘤外科原则，本术式具有安全、简便、提高手术切除率，并发症少等优点。

　　作者简介：冯云，男，1962年4月生，主治医师，山西省人民医院，030012

(收稿日期：1999-11-09)