胰腺癌的内镜诊治

山东医药 2000年第22期第40卷 专题笔谈

作者：张秀国　姜希宏

单位：山东医科大学附属医院　250012

　　近年来，内镜在胰腺癌的诊治中起着越来越重要的作用，内镜结合其他检查手段及治疗方法，可大大提高胰腺癌的早期诊断及治疗率。

　　1　内镜下逆行胰胆管造影检查

　　内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）是将纤维十二指肠镜插至十二指肠降部，经内镜活检钳通道插入造影导管至胰管或胆管内，注入造影剂的逆行胰、胆管造影。目前已成为胰、胆疾病的重要检查手段。ERCP影像可归纳为梗阻型、狭窄型、混合型及胰管分支缺损型四型，其中以狭窄型和梗阻型多见。胰头癌的ERCP表现为主胰管截断，胆管及远侧胰管扩张，胰体尾癌常表现为胰管局限性狭窄、截断。

　　胰管造影对胰腺疾病有重要诊断意义，它可对疾病的性质和范围作出判断。此外，尚可结合ERCP开展其他诊断技术，如内镜下细胞学和病理学检查、内镜下十二指肠乳头切开术、经口胰管镜检查等。ERCP的不足之处是当胰管发生梗阻时，梗阻的上部难以显示，而且容易引起逆行性感染或加重感染；ERCP对某些胰腺疾病的诊断有一定限度，尤其当病变尚未侵犯胰管或仅影响了一些细小的分支，按目前造影方法尚无法鉴别其临床意义。

　　2　结合ERCP开展的诊治技术

　　2.1内镜下细胞学检查　ERCP主要从影像学上提供诊断资料，尚不能作为定性诊断的依据。因此，结合ERCP开展细胞学及病理学的诊断技术，将有助于提高诊断正确率。方法为：①乳头外吸引法：通过纤维十二指肠镜活检钳通道插入导管至乳头附近，吸引由乳头开口流出的胰液进行胰液细胞学检查；②乳头内插管法：将ERCP的导管插入胰管内吸取胰液，进行细胞学检查。通常需要静脉注射胰泌素（一般1U／kg），促进胰液分泌增加以便在短时间内获取胰液；③乳头插管冲洗法：若胰液分泌量较少难以获取时，可经乳头内插管反复注入生理盐水冲洗胰管，同时吸引冲洗液，然后将回收的冲洗液进行细胞学检查；④乳头内插管刷取法：通过乳头内插管将细胞刷子插入胰管内进行刷取细胞学检查；⑤穿刺吸取法：对乳头附近的病变或病变已浸润到乳头部者，可于内镜下用细针直接穿刺进行细胞学检查；⑥活检钳法：内镜下将活检钳经十二指肠乳头开口插入胰管，钳取组织块进行涂片细胞学检查或病理切片检查。

　　2.2内镜下胰腺穿刺组织学检查　该检查法是通过内镜活检钳通道插入特制的穿刺针，经胃或十二指肠穿刺胰腺，将获取的胰腺组织进行细胞学检查。通常将胃体部后壁稍隆起处作为胰体尾部穿刺部位，乳头部至其肛侧3cm的范围为胰头部穿刺部位。

　　2.3内镜下十二指肠乳头切开术　内镜下十二指肠乳头切开术（EPT）又称为内镜下括约肌切开术（EST）。经口胰管镜、经口微细胰管镜和胰管内超声扫描检查前一般先行EPT。

　　2.4经口胰管镜　经口胰管镜（POPS）为子母式内镜，母镜为通常的纤维十二指肠镜，子镜为插入母镜活检钳通道的内镜。常用的子镜有J型、XCPE3.3型、PF-24型和PF-18型。J型和XCPE33型外径为4.5mm和3.3mm，有活检钳通道，并有注入和吸引气和水的装置和转角钮；PF-24型和PF-18型的外径为2.4mm和1.8mm，无活检钳通道及转角钮。经口胰管镜可直接观察主胰管及胰管分支开口，在肿块型胰腺炎与小胰腺癌的鉴别及确定粘液腺癌的手术范围方面有重要价值。选用较粗的子镜还可进行活检、取石等处置。

　　2.5经口微细胰管镜　自胰腺粘液腺癌引起人们的注意后，开始重新审视经口胰管镜的应用价值。为能观察乳头开口不大、胰管无扩张的胰管内的病变，在血管内镜的基础上研制出为直径为1mm以下的经口微细胰管镜（PMPS）。经口微细胰管镜对小胰腺癌有重要诊断价值，小胰腺癌的观察表现为表面凹凸不平、发赤、隆起、易出血或糜烂。微细胰管镜一般无插管困难，但耐用性差，易折损。另外，当胰管高度扩张时，接物镜和胰管壁距离较近，加上光线不足或粘液的影响，往往观察困难。为此，最近试制出外径为1.4mm内镜顶端带有气囊的胰管镜，以便于观察胰管病变。

　　2.6胰管内超声扫描　胰管内超声扫描（IDSP）是在血管内超声扫描的基础上发展而来，是将超声探头插入胰管内进行超声扫描的检查方法。胰管内超声扫描仪器超声频率为30MH_Z，外径4.3F，全长135cm，最大显示深度10mm以内。正常胰管壁表现为强（粘膜）、弱（结缔组织）、强（胰腺实质的边界）三层回声结构，胰腺实质呈微细的网状结构。胰腺粘液腺癌主胰管型表现为主胰管内突出的簇状强回声，与正常胰管壁的三层结构有明确界限；分支胰管型与主胰管相通的囊性病变呈无回声，囊内肿块为强回声。

　　2.7内镜下胰管口切开术　内镜下胰管口切开术（EPST）对伴有胰管口狭窄的慢性胰腺炎可获得胰管空肠吻合相同效果，还可进行胰腺外分泌功能监测，除去胰管内的蛋白栓及粘液，并可获取细胞学检查。

　　3　胰腺的超声内镜检查

　　经内镜超声扫描（EUS）是将顶端装置微型超声探头的内镜插入消化管内，一方面通过内镜直接观察粘膜病变，另一方面通过超声扫描获得消化管管壁及其周围脏器超声影像的检查方法。超声内镜基本上分为扇型扫描和线型扫描两种超声内镜。扇型扫描超声内镜目前应用较多，它的特点是内镜头端有扇型扫描探测仪，获得与内镜镜轴相垂直的超声扫描图像，视野宽，观察范围广，能够对体外B超观察较困难的胰头、尾部进行确切检查。线型扫描超声内镜的超声探测仪为线形电子扫描式，扫描方向与内镜镜轴平行，视野狭小，操作时要求有娴熟的超声扫描技术。

　　3.1超声扫描方式　①内镜的超声探头直接置于胃肠道粘膜上　此法一般在超声扫描时，需将胃肠道内气体吸出，使超声探头直接接触胃肠道粘膜；②水囊法　于内镜头端的超声探头周围装置橡皮囊，使用时通过内镜管道注入脱气水5～10ml，使囊膨胀以便接触胃肠道粘膜。用于十二指肠球部和降部的超声扫描；③胃内充水法　通过内镜管道向胃内注入脱气水300～800ml，驱走胃内气体，使超声探头完全浸入水中。用于胃壁及其附近器官的超声扫描。

　　3.2超声内镜对胰腺疾病的诊断价值　超声内镜应用于临床，其最初的目的是早期发现和诊断胰腺癌。临床实践发现此种检查方法能够清晰显示胰腺各个部位及其病变，可早期发现和诊断胰腺癌。超声内镜下胰腺癌一般为低回声的实质性肿块，内部回声不规则斑点，边缘粗糙，形态不规则。此外，超声内镜对慢性胰腺炎及胰腺囊肿也有重要的诊断价值，尤其对肿块型胰腺炎与胰腺癌的鉴别及对胰腺囊肿性质的判断，均优于其它的影像诊断方法。