胰腺癌的治疗现状

山东医药 2000年第22期第40卷 专题笔谈

作者：王庆宝　韩国新

单位：泰山医学院附属医院　271000

　　胰腺癌的早期诊断较为困难，大多数患者在明确诊断时已是晚期。因此，提高胰腺癌的诊断水平和治疗效果，仍是临床的难题。现将胰腺癌的治疗现状总结如下。

　　1　胰腺癌的手术治疗

　　手术治疗仍是胰腺癌治疗的主要方法。手术效果的提高，得益于早期肿瘤的及时诊断及癌肿切除的彻底性。胰腺外科的淋巴结分为2级：①第1级包括幽门组、胰头上或下组、肝总动脉旁组、胰十二指肠前或后组以及位于肠系膜上动脉起点的一组淋巴结；②第2级包括胰体组、肝总管组、腹腔动脉干组和主动脉旁组。传统的Whipple手术的切除范围往往不能彻底切除病灶，因此需要在传统的Whipple手术的基础上适当地扩大切除范围。合理的切除范围应包括：①肝总管以下的胆管、胆囊及其周围的淋巴结；②肝总动脉右下侧的软组织及淋巴结，腹腔动脉干周围的淋巴结；③远端1／2胃及屈氏韧带以下10cm左右的空肠；④胰头颈及钩突，应在门静脉左侧1.5cm处断胰；⑤清除上界在肝下、下界在肾前的腹膜及软组织，包括腹主动脉周围的部分淋巴结；⑥如果癌组织只局部侵犯到门静脉，可以局部切除一部分静脉壁或一段门静脉。

　　2　胰腺癌的化疗

　　化疗对于胰腺癌（尤其是手术不能切除的胰腺癌）是不可缺少的辅助治疗方法，但其临床疗效目前尚难令人满意。5―FU在胰腺癌化疗中应用最为广泛，其它药物包括丝裂霉素C（MMC）、阿霉素（ADM）、链脲霉素等。近年用于临床的健择（Gemcitabine）在胰腺癌的治疗中疗效较好，且副作用较小。联合化疗比单一用药能明显提高胰腺癌的反应率，目前应用较为广泛的联合化疗方案为5-FU、MMC联　合ADM的FAM方案以及5-FU、MMC联合链脲霉素的SMF方案。据报道，它们的反应率分别高达40％和34％。为了提高药物对癌细胞的杀伤率，减少其毒副作用，国外学者在给药途径上做了较多研究，其中癌灶切除后经腹腔动脉置管联合灌注化疗可明显延长患者的生存时间。James等对不能手术切除的12例晚期胰腺癌患者实施了局部动脉灌注化疗药物联合体外血液过滤，结果患者的平均生存时间明显延长，而且使部分患者获得了手术切除机会。胰腺癌局部灌注化疗是胰腺癌化疗的最佳途径。

　　3　胰腺癌的放疗

　　放疗适用于术后辅助治疗和手术无法切除的肿瘤。单纯放疗对不能切除的胰腺癌可改善其预后，起姑息治疗的作用；术后放疗联合化疗能够明显提高胰腺癌患者的生存期及肿瘤的局部控制率。但由于胰腺特殊的解剖位置，无法应用足量的杀死肿瘤细胞的放射剂量，使放疗的应用受到限制。随着放疗设备及放疗技术的提高，术中放疗成为解决这一问题的新思路。术中放疗与传统的外照射治疗相比，具有以下特点：①术中放射单次大剂量照射，不利于肿瘤细胞的修复，具有更高的生物效应。②术中放疗可以精确控制放射治疗的放射野及放疗剂量，最大程度地杀灭肿瘤细胞，减少术后复发。③术中放疗有效地保护了放射野周围的健康组织及器官，全身副作用轻微。目前术中放疗已成为胰腺癌患者提高肿瘤局部控制率，改善生活质量，延长生存期的重要方法之一。对于术中发现肿瘤无法切除的病人，为了进一步提高肿瘤的局部控制率及生存期，Mohiddin等提出术中放疗联合围手术期化疗、术后放疗的综合治疗方案。该研究采用术中放疗、术后第7～10天5-FU联合叶酸化疗、术后放疗的治疗方法，对49例难以切除的进展期胰腺癌患者进行了研究，结果发现患者中位生存期达到16个月，2年生存期为22％，71％患者得到局部控制，明显高于以往研究。

　　4　胰腺癌的基因治疗

　　随着分子生物学及其相关学科的发展，基因疗法已成为肿瘤生物治疗最引人瞩目的研究领域，并被认为是继手术、放疗和化疗之后的肿瘤治疗的崭新模式。但胰腺癌的基因治疗目前仍处于试验研究阶段，尚无一项临床治疗方案获得批准。基因治疗中所使用的基因包括细胞因子及免疫相关基因、药物抵抗基因、自杀基因、抑癌基因、反义核酸序列等，所使用的载体主要为逆转录病毒及脂质体，腺病毒的使用也有增多趋势。实验研究表明抑制促癌的K-ras基因或激活抗癌的基因P16、P53、DPC₄等可明显减弱胰腺癌细胞的生长速度。随着胰腺癌基础研究的不断深入和分子生物学的发展，基因治疗必将取得突破性进展。