努力提高胰腺癌的早期诊断水平

中华实验外科杂志 2000年第2期第17卷 述评

作者：严律南

单位：严律南(610041　成都，华西医科大学附属第一医院普外科)

　　近年来胰腺癌的治疗已有明显进步，表现在：(1)早期诊断手段的进步；(2)围手术期处理的逐步完善；(3)胰腺切除的死亡率下降(有经验的医师手术死亡率已降至0～2%)；(4)胰腺癌切除术后5年生存率提高至20%～40%。提高胰腺癌的切除率及5年生存率，关键在于提高胰腺癌的诊断水平，由于国内外学者的长期努力，近年早期诊断水平正逐步提高，现谈谈个人的一些看法。

　　一、重视对胰腺癌首发症状的认识

　　1. 大多数胰头癌在出现黄疸前几个星期至几个月就出现一些非特异性症状，例如上腹闷胀不适、持续或间歇性胀痛、纳差、乏力、消瘦等，当排除肝脏及胃肠疾病后，应高度警惕胰头癌的可能。

　　2. 患者出现原因不明的腰背隐痛不适，排除腰椎疾病，应警惕胰腺癌的存在。

　　3. 胰腺癌致胰管部分阻塞后可表现为胰腺炎，少数可表现为胰腺假性囊肿。

　　4. 7%～13%的患者首发症状可为糖耐受异常或糖尿病。

　　对以上患者应提高警惕性，作进一步检查和追踪复查，以期早期发现胰腺癌。

　　二、肿瘤标志物检测和评价

　　近年人们已找到并研究了各种肿瘤标志物，但对其诊断胰腺癌的价值仍存争议。

　　1. 糖类抗原CA 19-9：是研究最多且较为肯定的标志物，当用其正常值的上限(37×10³?U/L)作为阈值，诊断胰腺癌的敏感性为80%，特异性为73%～95%，当用较高的阈值（200?×10³?U/L），则特异性可升至100%，但敏感性则显著下降，因此作为一种筛选工具尚存争议。

　　2. CA 242：认为与CA 19-9有相近的敏感性且特异性更高。此外对Span-1,CA 50、DuPAN-2、elastase-1等标志物的研究显示敏感性及特异性略逊于CA 19-9，因此有人提出联合应用几种标志物来提高诊断的敏感性和特异性，更有人提出了一种复杂的计算公式，但迄今除CA 19-9的应用已市场化外，其它的标志物尚待进一步深入研究。

　　三、分子生物学技术的临床应用价值

　　已证实各种癌基因和抑癌基因在肿瘤的形成中起关键性作用，将癌基因或抑癌基因用于临床对胰腺癌进行早期诊断也取得一定成功。由于胰腺癌中特殊密码子K-ras基因突变率达71%～96%，对疑有胰腺癌的患者作胰腺活检K-ras基因突变的方法已成为公认的、易于应用的诊断方法。近年通过ERCP取胰液及十二指肠液检查K-ras突变成为更有用及简单的方法。

　　此外，对p53基因突变、DCC基因突变、MTSI基因突变等均有研究，相信今后可找到更特异、更敏感的基因来进行胰腺癌的早期诊断。

　　K-ras基因及p53基因的检查作为一种筛选和早期诊断的工具，有其临床应用价值，可以帮助我们决定哪些病人应作进一步的复杂的侵入性检查以明确诊断。

　　四、影像学的应用及正确认识

　　影像学检查中首推超声及CT。超声检查快速、经济、灵敏、无创是其优势，但其准确性在很大程度上依赖于操作者的经验，在有经验的操作者手中，当排除了肠道空气干扰，顺胆总管向下找到梗阻处，可比CT更早发现1?cm以下的胰腺癌。超声显示最主要的征象是胆道及胰管均扩张，胰腺的高回声占位。

　　螺旋CT是诊断胰腺癌最好的方法，不仅能显示胆道、胰管扩张，显示胰腺包块，尚可显示有无肝转移、胰周淋巴扩散、腹水、有无血管浸润等。结合血管造影时，在血管增强的峰值期能清晰显示肿瘤和胰周血管的关系。

　　MRI并无比CT优越的作用。

　　由于大部分胰腺癌来自主胰管，因而ERCP敏感性可达95%，可显示一段长的、不规则的胰管，若为短而孤立的胰管狭窄，则须和外伤、慢胰鉴别。但由于ERCP的侵袭性，2%～5%可发生胰腺炎、胆管炎、十二指肠穿孔等并发症，故一般情况下宜避免施行。

　　五、对其他新技术及复杂的影像学技术的评价

　　1. 正电子发射扫描(PET)：由于胰腺癌糖代谢增加，注入¹⁸氟标记的氟脱氧葡萄糖(FDG)后胰腺癌摄入大量的放射活性物质，因此可鉴别胰腺癌及慢性胰腺炎，但其价格昂贵，技术复杂，因而应用受限。

　　2. 核素扫描：采用单克隆抗体标记的放射性核素特异性结合于胰腺癌细胞，用于诊断胰腺癌，早期受到关注，但近年尚未证明其优越性。

　　3. 胰镜：把一个合适的带有特殊侧孔的内镜用导管带入主胰管，从内镜中再通入一个直径更小的胰内镜(直径0.8～3.1?mm)可观察并取活检，其成功率为70%～95%，但系侵袭性，胰腺炎并发症为0～4%。

　　4. 内镜超声：采用装有一个单向高频变频器的内镜放入十二指肠，可以检查胰腺头颈体和沟突部，从胃和十二指肠来“触诊”整个胰腺。近年尚有胰管内超声探头，插入主胰管直接检查胰腺实质。

　　5. 门静脉内超声：是最新的侵袭性检查方法，可通过术前经皮经肝或术中经肠系膜上静脉或门静脉插管进行，对排除肿瘤浸润门静脉的敏感性极高。

　　六、展望

　　随着临床医师对胰腺癌首发症状的进一步认识及重视、CA 19-9的推广应用、分子生物学的进展以及超声、CT的普及及操作者诊断技术的提高，胰腺癌的早期诊断率已有明显提高。内镜超声的出现，今后的逐步推广无疑会发现更多的早期胰腺癌。

　　一些侵袭性的检查方法如ERCP、胰镜、门静脉内超声等具有先进性及优越性，但鉴于其侵袭性及价格昂贵、操作复杂，临床应用尚不多，但相信随着肿瘤标记物和分子生物学技术的发展，可以筛选出一批早期的患者，而这些患者采用通常的B型超声、CT亦难以发现病变，则只能依靠胰镜、内镜超声、门静脉内超声等更精密的方法来进行检查。相信随着影像学、核素扫描的发展，今后将会有更精密的诊断手段出现，将会使胰腺癌的早期诊断达到更高水平。

(收稿日期：1999-11-08)