carcinoma during the past 20 years

　　ZHANG Yiqin, WEI Baoqing.

　　Department of Radiation Oncology,Jiangsu Cancer Hospital, Nanjing 210009

　　【Abstract】　Objective　To evaluate the improvement of radiotherapeutic techniques between 1971 to 1991 and their influence on the outcome of radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma (NPC).　Methods　A total of 575 cases of NPC, including 142 cases in 1971, 201 cases in 1976 and 232 cases in 1991 who received radiotherapy in our hospital were analyzed to compare the long term treatment results of each of these groups. Determination of target volume and delineation of portal boundaries were based on CT scan in all patients in the 1991 group. Radiation technique: In the two 1970s groups, primary tumor and cervical lymphadenopathy were irradiated separately, with the pre-auricular portal as the main portal. In the 1976 group, A whole neck anterior tangential portal was added for cervical lymphadenopathy. In 1991,the joint facio-cervical portal began to be used as the main portal in almost all (97%) patients and the dose of the upper neck anterior tangential portal was reduced or no longer used altogether. Instead, electronic beam was adopted for boosting in the posterior cervical area. Radiation dose for the primary tumor and cervical lymphadenopathy in the 1991 group was increased by 15% and 17% than the two 1970s groups.　Results　The long term results in the 1991 group were better than the two 1970s groups without raising the morbidity of radiation complication. For the 1991 group, life-table's five year overall survival rate was 74.5%; disease-free survival rate 56.1%; local control rate 87.9%; distant-metastasis-free survival rate 82.6%.　Conclusions　Application of CT scan, adoption of joint facio-cervical portal, and reasonabe increase in radiation dose have bettered the radiotherapy results of NPC in the past 20 years.

　　【Key words】　Nasopharyngeal neoplasms/radiotherapy　　CT scan　　Facio-cervical portal

　　鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma,NPC)虽放射治疗效果较好，但其放射治疗技术20多年来争议较多，迄今未取得一致意见。我科从70年代至90年代对此作了一系列的探索，现特选取在确定靶区、野界定位、放射治疗技术及剂量上有代表性的3个年份，即1971,1976和1991年收治的575例NPC病人进行疗效比较和其疗效变化的原因分析。

　　1　材料与方法

　　1.1　病人资料：575例病人的分布为1971年组142例，1976年组201例和1991年组232例，均经鼻咽活检病理证实，约95%为低分化鳞癌。均为初治并完成疗程者，Karnofsky评分均≥80分。3个组病人1979年长沙分期期别分布无明显差异。Ⅲ+Ⅳ期的病人在3个组分别占87.0%，81.5%和91.8%。

　　1.2　确定靶区与野界的方法：70年代的2个组以查体及X线片为依据确定靶区，1991年组则以CT取代X线片，并根据CT在病人体表定出野界^［1］。

　　1.3　治疗方法与剂量：3个组均以⁶⁰Co为主要放射源，常规连续照射，每周5天5次，每次肿瘤量原计划1.8～2.0Gy,少数病人因故延长疗程。70年代的2个组均用面颈分野法，即原发灶以双耳前野为主野加鼻前品字形野(7cm×7cm左右)；颈部：1971年组用深部X线和(或)⁶⁰Co颈侧野，1976年组改用全颈前切线野照射Dm40Gy,加颈侧野。1971年及1976年组用面颈联合野的比例分别只有1.4%和5.0%，而1991年组为97.0%,并在颈中线部位剂量达到40Gy后缩野成面颈联合小野(即面颈联合野的后界在模拟机定位下前移避开脊髓而下界不上移，耳后区用电子束补量，详见文献［2］的讨论)和(或)双耳前野。91.5%的病人加用改进的鼻前品字形野D_T10～15Gy，其两侧野界视CT上显示的肿瘤境界而定，故多数不对称，下颈部用前切线野照射Dm50Gy。颈部不足剂量用电子束补足。总剂量也较70年代有所提高，原发灶剂量由70年代的65Gy左右提高到75Gy左右，提高约15%，颈部淋巴结剂量由60Gy左右提高到70Gy左右，提高约17%。

　　1.4　观察指标与统计方法：对比3个组的寿命表法计算绘制的总生存率曲线、无瘤生存率曲线、局部控制率曲线和无远地转移率曲线，用log-rank法检验。并对比各组间的放射性脊髓病发生率。

　　2　结果

　　2.1　图1～4为3个组的各项远期疗效的曲线。

图1　3个不同年代组鼻咽癌总生存率曲线

　　对比70年代2个组的各项曲线差异均无显著意义(P＞0.05)；而1991年组的各项曲线明显优于前2个组(P＜0.01)。

图2　3个不同年代组鼻咽癌无瘤生存率曲线

图3　3个不同年代组鼻咽癌局部控制率曲线

图4　3个不同年代组鼻咽癌无远地转移率曲线

　　表1为3个组的放射治疗后1，3，5，7年的各项生存率和控制率。

表1　3个不同年代组鼻咽癌的1, 3, 5, 7年的疗效结果比较

　　注：无瘤生存指无局部复发，无颈部复发及无远地转移

　　2.2　急性放射反应及放射性脊髓病：1991年组的口腔口咽粘膜的急性放射反应虽较重,但均能耐受,无中断放射治疗者。1971,1976和1991年3个组的放射性脊髓病发生率分别为0.0%,3.0%和1.3%(P＞0.05)。

　　3　讨论

　　本组资料表明，通过我科近20多年来不断地探索改进NPC的放射治疗技术，终于取得了较好的疗效，1991年组的各项长期疗效指标均优于70年代组。经分析认为主要与下列3项措施有关：(1)真正发挥了CT对NPC放射治疗的作用；(2)普遍应用面颈联合野；(3)合理提高剂量。

　　3.1　真正发挥CT对NPC放射治疗的作用：80年代中期我科开始学习和使用NPC的CT，随后逐步将其作为NPC放射治疗前常规检查，虽然CT在显示肿瘤的范围方面有明显的优越性,但要使CT或MRI对NPC的放射治疗真正发挥好的作用,必须完成两件事：其一是确定靶区，即放射治疗医师会独立“读”CT或MRI片，正确的勾画出靶区；其二是确定野界，即能把CT或MRI上显示的肿瘤境界准确的“投影”到病人设野的体表上来，然后以此为依据确定野界，只有这样才能使野界真正与CT或MRI提供的信息相吻合。为此我科一方面积极提高医师们的CT或MRI诊断水平，另一方面想方设法改进定位方法(见文献［1］)，从而使得靶区的投照较之70年代大为准确。文献上也已有用CT的NPC放射治疗后长期疗效优于未用CT者的报道^［3］。

　　3.2　普遍应用面颈联合野：从图5上可见上述3个小靶区加在一起，实际上形成了一个相互交叠不能割裂的上达颅底下至颈部的连续的肿瘤靶区,显然应该选用一个大的面颈联合野。即使对于那些T分期较早和(或)N₀期或咽后淋巴结阴性的病人,仍须对这些淋巴引流区作预防性照射，而诸小靶区相互间的位置关系与有转移者并无不同，故还是需用面颈联合野。如果改用面颈分野技术，尤其是采用上颈前切线野，势必面临相邻野的2个难题：剂量脱漏和剂量重叠。前者导致肿瘤复发(如70年代2个组的局控率与生存率均较低，很难说与此无关)，后者导致放射后遗症(业已证实，后组脑神经放射损伤的主要原因就是上颈前切线野与耳前野后下角的体内重叠^［2］)。此外，耳前野还有如下的缺点：由于其后界太前，几乎很难避免茎突后区及咽后间隙的剂量不足^［4］。

　　A　鼻咽癌原发灶(T)、咽后淋巴结(L₁)和颈淋巴结(L₂)在CT片上的侧方投影

　　B　A图的线条轮廓图：M为外耳门投影；P为乳突投影；DD'为上颈前切野的上界，表明此上界正好穿过肿瘤区，为放射治疗技术之大忌；CC'为CT扫描的下界，故部分原发灶和淋巴结未显示

　　图5　鼻咽癌原发灶、咽后及颈淋巴结转移灶在CT片上的侧方投影及线条轮廓图

　　用面颈联合野是否会提高放射性脊髓病的发生率和加重口腔口咽粘膜的急性放射反应是人们关心的问题。事实上，只要不超过脊髓的耐受量，就不必为放射性脊髓病而担心，例如1991年组的放射性脊髓病发生率仅1.3%，并不明显高于70年代的2个组,以及国外公认的2%的放射性脊髓病中位发生率^［5］。至于口腔口咽粘膜的急性反应也能耐受，经对症处理后均未因此中断放射治疗。

　　其实，欧美学者和国内的一些学者一贯主张用面颈联合野，主要由于在我国一度大力推广上颈前切线野技术，才使得面颈联合野趋于停用。虽然从1990年起我科已逐步停用上颈前切线野和恢复使用面颈联合野，但在当时还无对比的长期疗效和后遗症发生率的资料以支持上述观点。1994魏宝清^［2］以大量资料从各个角度揭示采用上颈前切线野导致出现大批后组脑神经放射损伤病人的事实，建议停用该野。再从本研究资料看，70年代2个组的各项长期疗效指标皆基本相同(P＞0.05),它表明1976年组改用上颈前切线野未能改善疗效，而放射性脊髓病的发生率却不但不见下降,反由0.0%上升到3.0%(P＜0.05)。严洁华等^［6］的资料也提示用上颈前切线野并未降低放射性脊髓病的发生率。由此可见加用上颈前切线野既不能提高NPC的疗效,也不能降低后遗症的发生率。

　　3.3　合理提高剂量：从70～90年代，我科对NPC原发灶和颈阳性淋巴结的剂量分别提高了约15%和17%,此增加的剂量，可视为对目前普遍认同的照射后肿瘤细胞有再增殖加快现象和疗程往往因故延长的剂量补偿^［7］。实践证明在没有过分增加正常组织的早、晚放射损伤效应的情况下，可以认为是提高了放射治疗比。当然此种增量必须非常慎重，本研究推荐的剂量是否完全恰当亦有待证实。

　　至于鼻前品字形野和其它辅助野的优缺点以及其他技术改进均有待进一步探讨。

　　参考文献

　　[1]　魏宝清. 应用CT 作鼻咽癌放疗射野定位. 中华放射肿瘤学杂志, 1992, 1(1): 57.

　　[2]　魏宝清. 从鼻咽癌放疗后颅神经放射损伤探讨当前放疗技术问题. 中华放射肿瘤学杂志, 1994, 3(3): 164-168.

　　[3]　Cellai E, Olmi P, Chiavacci A, et al. Computed tomography in nasopharyngeal carcinoma: part II, impact on survival. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1990, 19(5):1177-1182.

　　[4]　张恩罴,罗伟,钱剑扬，等. 改进鼻咽癌放射治疗技术的研究—(I) 靶区剂量分布. 癌症, 1996,15(2): 126-129.

　　[5]　Lee AWM, Law SCK, Chan DKK, et al. Retrospective analysis of nasopharyngeal carcinoma treated during 1976-1985: late complications following megavoltage irradiation. Br J Radiol, 1992, 65:(778)918-928.

　　[6]　严洁华,华秀艳,秦德兴，等. 直线加速器8MV-X和远距离钴治疗鼻咽癌疗效的比较. 中国放射肿瘤学，1988, 2(4):2-4.

　　[7]　Withers HR, Taylor JMG, Maciejewski B, et al. The hazard of accelerated tumor clonogen repopulation during radiotherapy. Acta Oncol, 1988, 27(1): 131-146.

(收稿：1998-09-22　　修回：1999-01-29)