鼻咽癌咽旁受侵不同射野放射治疗长期疗效比较

中华放射肿瘤学杂志 1999年第2期第8卷 论　著

作者：程志斌　任庆荣　李长青

单位：430079　武汉，湖北省肿瘤医院放射治疗科

关键词：鼻咽肿瘤；放射疗法；咽旁间隙侵犯

　　【摘要】　目的　评价鼻咽癌咽旁受侵不同射野放射治疗的长期疗效。方法　从1988年3月至1992年3月，经CT诊断鼻咽癌咽旁受侵的病人101例。所有病人均经病理确诊，被随机分为2个组。一组采用面颈联合野，另一组采用双耳前野加面前野。鼻咽部外照射总肿瘤量均为D_T68～72Gy，照射34～36次，6.8～7.2周。所有病例均随访5年以上。生存曲线按寿命表法计算后绘制，经log-rank检验。结果　2个组生存曲线比较：面颈联合野组高于非面颈联合野组(P＜0.05)；无复发生存曲线比较：面颈联合野组显著高于非面颈联合野组(P＜0.01)。咽旁茎突后区受侵，面颈联合野放射治疗的生存曲线明显高于非面颈联合野(P＜0.01)；单纯茎突前区受侵的病人，面颈联合野与非面颈联合野放射治疗的生存曲线差异无显著意义(P＞0.05)。非面颈联合野组发生1例放射性颈脊髓损伤，2个组急性和慢性放射损伤差异无显著意义。结论　对鼻咽癌咽旁受侵的病人宜选用面颈联合野放射治疗。

　　Comparison of the long-term results between two radiotherapeutic

　　involvement of the parapharyngeal space

　　CHENG Zhibin, REN Qingrong, LI Changqing.

　　Department of Radiation Oncology, Hubei Cancer Hospital, Wuhan 430079

　　【Abstract】　Objective　To evaluate the radiotherapy effects of nasopharyngeal carcinoma (NPC) with involvement of parapharyngeal space treated by different protocols.　Methods　101 NPC patients with involvement of parapharyngeal space as assessed by CT scan were randomly divided from March 1988 to March 1992 into two groups( groups A and B). The patients in group A were treated with lateral faciocervical portals. The patients in group B were treated with preauricular portals plus nose portals. Diagnosis in all cases was confirmed by pathology. The median age was 45(24～71) years.They were staged by the method of UICC 1997 system.Survival curve was obtained by lifetable calculation and logrank test.　Results　After treatment, the primary tumor disappearance rates for groups A and B were 17.4%(8/46) and 9.1%(5/55), local recurrence rates were 23.9%(10/46) and 40.0%(22/55), disease-free 5-year survival rates were 47.8%(22/46) and 30.9%(17/55), respectively. Survival curve in group A was higher than group B (P＜0.05) . Survival curve in group A for retro-styloid involvement was higher than in group B (P＜0.01). But,the survival curve for NPC with involvement of prestyloid parapharyngeal space in group A was no different from that of group B (P＞0.05). The disease-free survival curve in group A was higher than group B (P＜0.005 ) .　Conclusions　The postradiation survival rate in NPC patients with parapharyngeal involvement is improved by the use of faciocervical portals without inflicting more radiation reactions or late-damages. It is suggested that NPC patients with parapharyngeal involvement be preferably treated by faciocervical portals.

　　【Keywords】　Nasopharyngeal neoplasms/radiotherapy　　Parapharyngeal space involvement

　　鼻咽癌的治疗首选放射治疗，放射治疗方案的设计直接关系到放射治疗的疗效。随着CT和MRI的应用，对于鼻咽癌侵犯的范围越来越明确，鼻咽癌咽旁间隙受侵率达45.7%～91.0%^［1］。目前对于鼻咽癌(包括咽旁间隙受侵)外照射的放射治疗射野，方法很多，各家不一，究竟什么样的射野好，很值得探讨。对鼻咽癌咽旁间隙受侵患者进行随机分组，分别采用两种不同射野放射治疗，观察其长期疗效，以求规范鼻咽癌咽旁受侵的放射治疗。

　　1　材料与方法

　　从1988年3月至1992年3月，经CT诊断咽旁侵犯的鼻咽癌病人101例，均经病理确诊，其中低分化鳞癌86例，鳞癌13例，高分化鳞癌1例，未分化癌1例。男性80例，女性21例，男∶女之比为3.8∶1。中位年龄45岁(24～71岁)。按1997年UICC(国际抗癌联盟)分期方法重新分期。入选病人被随机分为2个组。一组采用面颈联合野，另一组采用双耳前野加面前野放射治疗。生存率按寿命表法计算，log-rank检验。

　　咽旁间隙的分区方法：以茎突与咽隐窝连线为界，将连线前茎突与翼板之间的三角形脂肪间隙称为茎突前区，其前外方接于颞下窝，连线后方称为茎突后区(茎突后间隙)^［2］。2个组病人基本情况见表1。

表1　鼻咽癌咽旁受侵不同射野组基本情况对照表

　　注：表内2个组例数经卡方检验，P＞0.05

　　2个组外照射均用⁶⁰Co-γ线或直线加速器8MV-X线，靶区包括鼻咽部、咽旁组织、咽旁淋巴结和所有的颈部淋巴结。面颈联合野组采用双侧面颈联合野，对穿照射，上界在颅底线上1～2cm，下界在舌骨角水平或以下，后界上在外耳孔后缘垂线、下在乳突后缘垂线，前界在眼外眦后0.5～1.5cm。照射36Gy后改为双侧耳前扩大野，其上界、前界同面颈联合野，后界在外耳孔后缘，下界在口角水平，照射34Gy。部分用⁶⁰Co-γ线的病人照射至16Gy后用面前野加量18Gy，鼻咽靶区剂量为70Gy。颈部采用下颈部照射36Gy后，改为全颈前隙野照射24Gy，视颈部肿块情况继续增加剂量，或缩野后增加剂量到70Gy，或停止颈部放射治疗。非面颈联合野组采用双侧耳前野照射，其上界和前界同面颈联合野，后界在外耳孔后缘，下界在口角水平。双侧照射52Gy后，改为面前野照射，面前野上界为眉心，下界为鼻翼下缘，铅挡眼球，左右界根据鼻咽病灶的范围而定，照射18Gy左右。颈部采用全颈前隙野照射40Gy后改为上颈双侧野垂直照射20Gy，再视转移淋巴结的情况而定。

　　鼻咽部剂量68～72Gy，颈部淋巴结剂量50～70Gy。治疗结束后，定期鼻咽镜、CT复查，对鼻咽、咽旁、颅底情况进行检查(其诊断标准见文献［3］)，以确定疗效及有无局部复发和远地转移。

　　2　结果

　　5年以上随访率为96.0%(97/101),治疗后情况及随访结果见表2。2个组急、慢性放射损伤见表3。

表2　鼻咽癌咽旁受侵不同射野组治疗后情况比较

表3　鼻咽癌咽旁受侵不同射野组急、慢性放射损伤构成比比较(%)

　　2个组总体生存率比较见图1。面颈联合野组生存率明显高于非面颈联合野组(P＜0.05)。面颈联合野组无复发生存率曲线明显高于非面颈联合野组(P＜0.01),见图2。茎突后区面颈联合野组生存率显著高于非面颈联合野组(P＜0.01)，见图3。茎突前区虽然面颈联合野组生存率高于非面颈联合野组，但差异无显著意义(P＞0.05)，见图4。

图1　不同射野组总体生存率曲线

图2　不同射野组无复发的总体生存率曲线

图3　伴茎突后区侵犯的不同射野组生存率曲线

图4　伴茎突前区侵犯的不同射野组生存率曲线

　　3　讨论

　　70年代CT没有普及时，无更好方法了解鼻咽腔以外的肿瘤侵犯情况。咽旁间隙与鼻咽腔紧密相邻，极易受肿瘤侵犯^［4］。CT检查发现咽旁间隙侵犯率为45.7%～91.0%。咽旁受侵的病人淋巴结转移率亦明显增加^［1，5］。鼻咽邻近结构受累的频率由近到远，对咽旁结构侵犯的频率高低依次为：颈动脉鞘区，翼内肌，翼外肌，翼腭窝^［6］。咽旁间隙受侵后肿瘤容易向下侵犯，可一直延伸到上颈部，与颈部淋巴结一起形成一个连续的靶体，此时将该靶体分为两个射野显然是不合理的，应以面颈联合野照射为佳^［7］。常规设耳前野照射，这对无咽旁间隙受侵或仅有茎突前内侧咽旁受侵的病人来讲，射野是合适的。但对于咽旁间隙明显受侵，尤其是侵犯茎突后区者，其射野存在明显的不足：一是茎突后区剂量不足，二是耳前野与颈部野交接处剂量不均匀，容易造成靶区低剂量区或热点出现放射性颅神经损伤或颈髓损伤。本研究中非面颈联合野组发生1例放射性颈髓损伤，面颈联合野组则无。面颈联合野照射可以克服耳前野与颈部分开野的缺点，将上颈部淋巴结、咽旁、口咽、颅底作为一个射野，剂量分布比较均匀，可明显降低颅神经放射损伤的发生率，是咽旁间隙受侵的最佳设野，本研究结果很清楚地证明了这一点^［8］。面颈联合野组的生存率明显高于非面颈联合野生存率，尤其是茎突后区受侵者。单纯茎突前区侵犯的病人，面颈联合野生存率稍高于非面颈联合野，但差异无显著意义。面颈联合野照射包含了部分颈脊髓，考虑到颈脊髓的深度较鼻咽部为浅，其吸收剂量稍高于鼻咽部剂量，所以面颈联合野的剂量一般给36Gy，使颈脊髓剂量控制在40Gy以下，这时鼻咽部的肿瘤开始退缩。其余的剂量可采用双侧耳前野或耳后野补充，在⁶⁰Co照射时因其百分深度量较低，双侧野对穿照射剂量分布易成哑铃状，加面前野可改善剂量分布。但面前野的设计有明显的缺陷，因为要保护眼球，上部射野过窄，颅底外侧剂量不足，这对有颅底侵犯的病人来讲是不合适的。另外，其脑干受照剂量也过高，咽部粘膜反应也较重。采用加速器高能X线照射时，除有明显的鼻腔受侵外，最好不要采用面前野照射，可采用双侧耳前野照射。面颈联合野照射提高了咽旁间隙受侵病人的生存率，但并没有明显增加急性和慢性放射损伤，其咽部粘膜反应及口干略高于非面颈联合野照射，但放射治疗结束后均能很好恢复。非面颈联合野组发生1例放射性颈髓炎，面颈联合野组则无。2个组均未见放射性脑损伤及放射性下颌骨损伤。

　　面颈联合野照射提高了咽旁间隙受侵患者的生存率，并不增加远期放射损伤。对于咽旁受侵的鼻咽癌患者，采用面颈联合野加耳前扩大野或耳后野放射治疗是必要的。虽然单纯茎突前区受侵面颈联合野照射与非面颈联合野照射的生存率曲线无明显差别，但考虑到咽旁间隙受侵后，咽旁肿瘤向下延伸的可能性较大，上颈深部淋巴结的转移率明显增加，以及咽后组淋巴结转移的可能，为了不分割靶区，最好将面颈联合野作为咽旁间隙受侵的常规主要射野。

　　参考文献

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(收稿：1998-07-28　　修回：1998-09-22)