鼻咽癌颅底骨破坏的CT诊断

临床放射学杂志 2000年第11期第19卷 头颈部放射学

作者：田培林

单位：田培林(310022 杭州，浙江省肿瘤医院放射科)

关键词：鼻咽癌；颅底骨；成骨破坏；体层摄影术，X线计算机

　　【摘要】　目的　研究鼻咽癌颅底骨破坏的CT征象。　材料与方法　对病理证实的鼻咽癌患者1923例(男1405例，女518例)进行CT扫描，采用常规轴位，层厚4mm，层距4～5mm。用骨窗显示：窗宽2200HU，窗中心250HU。部分病例加扫冠状位，窗技术不变。　结果　颅底骨破坏774例，占40.3%，其中男605例，女169例，年龄13～80岁。蝶骨破坏最常见，占76.6%。蝶骨各部位发病率从高至低依次为：翼突根部，蝶骨体、大翼、翼突。骨破坏分为成骨型、破骨型和混合型。蝶骨根部是成骨型最好发的部位。　结论　成骨型破坏是鼻咽癌颅底骨破坏的一种常见类型，但常被漏诊，应该引起重视。经验与正确运用窗技术为诊断基础。

CT Diagnosis of Basicranial Bone Destruction in Nasopharyngeal Carcinoma

TIAN Peilin.

　　(Department of Radiology, Zhejiang Provincial Cancer Hospital, Hangzhou, Zhejiang Province 310022, P.R.China)

　　【Abstract】　Objective　To study CT features of bone destruction at the base of the skull in nasopharyngeal carcinoma (NPC).　Materials and Methods　CT scanning was performed in 1,923 patients with pathologically proved NPC (male 1,405 and female 518) on a Siemens Somaton CR unit using bony window with slice thickness of 4 mm and interval of 4～5 mm. Additional coronal scan was done in some patients.　Results　Bone destruction of the skull base was found in 774 cases (male 605 and female 169), aged 13～80 years. Bone destruction was displayed in three types: osteoblastic, osteolytic or mixed type. Sphenoid bone, especially the base of pterygoid process, was most commonly involved.　Conclusion　Osteoblastic destruction of the skull base in NPC is very common, although its diagnosis is often missed. Correct use of window technique in an experienced radiologist will improve the demonstration of the lesions.

　　【Key words】　Nasopharyngeal carcinoma 　Basicranial bone 　Osteoblastic destruction 　Tomography,X-ray computed

　　鼻咽癌侵犯颅底骨并不少见，这关系到病情分期、治疗、预后。以往用颏顶位颅底X线片来诊断，因为颅底骨结构复杂、骨体小、重叠多，所以不能清晰分辨骨破坏情况，常误、漏诊。而CT显示清晰、精确，诊断可靠，明显优于颅底X线片。我院对1923例鼻咽癌初诊患者进行CT检查，发现颅底骨破坏774例。笔者对颅底破坏的CT征象、各部位发病率及容易漏诊部位作一分析。

　　1　材料与方法

　　男605例，女169例。年龄13～80岁。鼻咽癌均经病理证实，低分化鳞癌占94.3%。

　　CT扫描采用常规轴位，层厚4mm，层距4～5mm。颅底骨层面用骨窗显示：窗宽2200HU，窗中心250HU。部分病例加冠状位扫描，层厚、层距不变，窗技术不变。

　　2　结果

　　颅底骨破坏CT征象分3类：(1)成骨型。骨皮质线增粗变毛糙，局部可增粗成结节状，或者松质骨内出现局部高密度新生骨影，甚至出现大片致密新生骨影，CT值可达1000HU以上，但骨外形无明显变化，基本保持原来形态(图1)。 (2)溶骨型。骨皮质线中断或骨质密度降低，甚至整片骨结构消失，从骨窗上看，呈溶冰状。范围大者，可见数骨同时累及，出现大片骨质消失，代之以鼻咽癌的软组织影，CT值30～40HU(图2)。 (3)混合型。一个部位骨密度降低或骨质消失，但另一部位骨密度增高；也可表现为同一部位成骨与溶骨相间而共存(图3)。

图1　左侧蝶骨大翼、翼突根部及蝶骨体呈片状高密度影，

　　CT值达500～800HU，但骨外形无改变

图2　左侧蝶骨体及蝶骨大翼呈大片溶骨破坏，呈软组织密度，

　　CT值仅30～50HU。中心尚有残存骨结构，病灶边缘稍毛糙，但分界较明显

图3　右侧翼突内侧板溶骨性破坏导致缺如，一直延及翼突根部。

　　但翼突根部其余部分呈高密度成骨型改变，中心空腔被填塞，CT值达800～1000HU

　　颅底骨破坏均与鼻咽癌病灶位于同一侧，偶见鼻咽癌范围很大，可波及对侧鼻咽壁，进而累及对侧颅底骨。本组病例中颅底骨破坏发生率达40.3%。为了便于观察，笔者把骨破坏最多见的蝶骨分成翼突根部、蝶骨体、蝶骨大翼和翼突板4部分，其余颅底骨破坏均按单部位记。多部位破坏579例(74.8%)，单部位破坏195例(25.5%)。全部骨破坏病例，按每一部位作一处计共有1746处，其中成骨型812处(46.5%)，溶骨型892处(51.1%)，混合型42处(2.4%)，详见表1。本组单部位骨破坏仅限于翼突根部、蝶骨体、翼突板、枕骨斜坡和蝶骨大翼4个部位者195例，其发病率及成骨、破骨和混合型的比例详见表2。

表1　1746处颅底骨破坏各部位频数

　　注：*上颌骨、环椎骨破坏均与颅底骨破坏合并存在

表2　195例颅底骨单部位破坏频数

　　3　讨论因为多组织重叠的关系，颏顶位颅底X线片只能观察颅底自然孔道形态改变或发现较大范围的溶骨性破坏。由于投照、摆位较复杂，一致性差，有时两次摄片显示结果互相矛盾，给诊断造成进退两难的地步。而CT显示病变精确，能分辨各种类型的骨破坏，重复性好，有利于观察骨破坏的进展或修复过程。

　　在CT以前颏顶位颅底片诊断颅底骨破坏，当时文献报道鼻咽癌患者初诊时颅底骨破坏占14.8%，各部位发病率由高至低依次为：卵圆孔，岩尖，斜坡，翼突^［1，2］。而本组发病率达40.2%，明显高于文献报道。同时，各部位发病率也明显改变，其中蝶骨破坏最常见，占全部颅底骨破坏的76.6%。蝶骨中各部位发病率由高至低依次为：翼突根部，蝶骨体，大翼，翼突。本组资料与文献报道差别较大，笔者认为CT检查显示清晰，定位精确，比颏顶位X线颅底片更符合真实情况。

　　成骨型破坏，颅底片难以显示，文献很少提及。CT通过窗技术和密度测定则很容易明确诊断。张有望等^［3］称为增生硬化型骨破坏。本组资料成骨型达46.5%，高于顾之岳等^［4］统计的25%。可能与窗技术的正确运用有关。据笔者经验，窗宽达2000～2500HU成骨型破坏显示明确，一般不会漏诊，但是当窗宽小于1000HU，甚至小于500HU时，不但成骨型破坏难以发现，有时连溶骨型破坏往往也无法分辨(图4)，缺乏经验者也会对高密度的成骨型破坏视而不见，造成漏诊。

图4　与图1同一病例。同一层面采用软组织窗(W 250；C 30)显示，

　　所有的骨结构均呈一片白色，完全无法分辨成骨型骨损害

　　成骨型骨破坏的机理尚不明确，一般认为肿瘤细胞侵犯骨结构时首先激活破骨细胞，发生溶骨现象。如果同时激活成骨细胞或者成骨细胞被激活的程度远大于破骨细胞被激活的程度，便发生溶骨、成骨同时存在的混合型或成骨型骨破坏。鼻咽癌的远处骨转移也有成骨型破坏现象，主要发生在胸椎和腰椎，X线征象为均匀一致的致密影^［5］。笔者认为两者机理相同。

　　鼻咽癌颅底骨的成骨型破坏以翼突根部最常见，也最易漏诊。翼突根部是翼突板与蝶骨体的连结点，正常时呈空心管状，断面为类圆形或不规则方形，双侧大致对称。周边骨质线纤细、均匀，中心空腔通蝶窦，为蝶窦的一部分。发生成骨型骨破坏时，皮质线变厚或伴有结节状增生，边缘稍毛糙，中心腔出现粘膜增生或软组织影，CT值10～30HU，严重者，中心腔完全被高密度新生骨填塞，CT值可达1000HU以上(图5)。

图5　左侧翼突根部外形无变化，中心空腔完全被高密度

　　新生骨填塞。右侧翼突根部为正常形态

　　鼻咽癌的颅底骨破坏不典型或者不明确时，要防止误、漏诊。以下几点可作参考：(1)颅底骨破坏均与鼻咽癌原发灶位于同侧； (2)颅底骨破坏者多数伴有同侧头痛，本组达74.5%，经统计学处理P＜0.001，差别有高度显著性； (3)当颅底骨平面与扫描平面不平行时，不要轻易诊断为溶骨型破坏，要参考上下层面的相应骨结构； (4)冠状位扫描能显示轴位难以显示的颅底骨细微变化，如颅底骨缝的破坏和增宽^［6］，是轴位扫描的重要补充。

　　鼻咽癌的颅底骨破坏与否，特别是有无成骨性破坏，直接关系到放疗计划的制定、病情的分期和观察，并影响患者的预后，应该引起重视。

　　参考文献

　　1，中山医学院附属肿瘤医院放射科，肿瘤研究所流行病研究所.鼻咽癌颅底骨质照片研究(1).中华肿瘤杂志， 1979， 1：125

　　2，中山医学院附属肿瘤医院放射科，肿瘤研究所流行病研究所.鼻咽癌颅底骨质照片研究(2).中华肿瘤杂志， 1979， 1：129

　　3，张有望，吴永如. 鼻咽癌放疗后CT图像的变化.中华放射肿瘤学杂志， 1992， 1：210

　　4，顾之岳，关月欢，潘国英，等.鼻咽癌的CT检查. 中华放射学杂志， 1987， 21：271

　　5，李振权，潘启超，陈剑魂，主编.鼻咽癌临床与实验研究.广州：广东科技出版社， 1983， 209

　　6，吴沛宏，李贻卓，李立，等.鼻咽癌的影像诊断及其进展.肿瘤防治研究， 1999， 4：317

(收稿： 2000-04-18)