鼻咽癌放射治疗中合并中枢神经系感染17例分析

中华放射肿瘤学杂志 1999年第4期第8卷 论著摘要

作者：梁振强　梁世雄　陈铭忠

单位：530027　南宁，广西医科大学肿瘤医院放射治疗科

　　鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma,NPC)放射治疗中合并中枢神经系(central nervous system,CNS)感染是放射治疗一种较严重的急性合并症。作者从1990年1月至1996年12月共收治NPC1296例，治疗中发生CNS感染17例，占全部NPC的1.3%，现总结如下。

　　1　临床资料：17例病理均证实为NPC低分化鳞癌。男性14例，女性3例。年龄33～67岁，中位年龄51岁。NPC按1992年福州分期为Ⅱ期3例，Ⅲ期7例，Ⅳ期7例。其中CT检查4例伴有筛、蝶窦慢性炎症，4例见有颅底骨质破坏。放射治疗选 ⁶⁰　Co-γ线或8MVX线常规分割照射。设野开始均用面颈联合野加下颈切线野，剂量约36～40Gy，18～20次，4周以后缩野，避开脑干、脊髓照射。其中4例辅以顺铂和氟尿嘧啶化疗。17例CNS感染发生在剂量40～74Gy之间。17例患者发生CNS感染前的体重均减轻，其中13例减轻4.0kg以上。

　　发生CNS感染前患者均有较明显的口咽部粘膜放射反应，如充血、糜烂、溃疡、白膜附着、疼痛等。4例在放射治疗开始后即有长期应用激素史，口腔有霉菌感染表现。CNS感染主要表现为起病急、发热、全身倦怠不适、头痛、呕吐、意识障碍(如嗜睡、昏迷等)及抽搐、脑膜刺激征、轻瘫等。15例做了腰穿刺脑脊液(cerebrospinal fluid,csf)检查，结果6例各项正常，余9例中在外观、压力及细胞学、生化检查中2项以上异常。细菌培养均阴性，但1例csf涂片染色发现圆形隐球菌。外周血象多数表现白细胞升高，中性粒细胞比例上升。17例患者感染发生后胸片检查阴性。11例做头颅CT(另6例因故未做)检查发现4例正常，7例表现为弥漫性脑水肿。

　　治疗上，一经诊断是CNS感染(不等细菌培养结果)即根据经验给予2联或3联抗生素治疗，包括抗病毒、真菌治疗。除抗炎治疗外，及时用甘露醇、激素等降低颅内压、减轻脑水肿，并对症处理；同时防治诸如上消化道出血、肺部感染新的并发症。治疗效果：感染控制9例，1例后出现轻度反应迟钝现象；合并上消化道出血或肺部感染而病情恶化4例，原发脑内感染恶化1例，之后随访均在2个月内死于本病；3例住院死亡后腰穿csf检查显示：2例均正常，1例稍混浊，蛋白质升高，细菌培养阴性。

　　2　结果及讨论：鼻咽癌合并CNS感染文献少有报道。本组NPC合并CNS感染死亡发生率为47.1%(8/17)，比一般非流行性CNS感染死亡发生率高。

　　放射治疗引起的口咽粘膜反应以及鼻窦炎可能是NPC合并CNS感染发生原因之一。本组17例均发生在放射治疗剂量达40Gy之后，此时放射治疗反应较重，多合并口咽部感染。一些病例因此使用激素，试图减轻放射治疗反应，开始时“有效”，但若长时间使用激素，感染会加重，且常合并霉菌感染及机体免疫力低下，因此是不可取的。化疗与放射治疗合用，全身毒性反应增加，局部放射治疗反应亦会加重。脑外邻近感染灶如筛窦、蝶窦炎的扩展也易导致CNS感染。因此认为一些CNS感染的病原菌可能来自咽喉、鼻咽及鼻窦感染灶。在正常情况下，人体的血脑屏障(blood-brain barrier,BBB)能抵御致病菌向脑内侵入，但秦德兴认为BBB经放射治疗一定量后(如20Gy以上)，即受到抑制，BBB开放，导致CNS感染。免疫力下降，则是发生CNS感染的内在因素，但肿瘤本身、放射治疗及化疗在一定程度上可使免疫力低下、全身情况变差，导致病菌有机可乘。放射引起一定程度的CNS损伤是否与CNS感染发生有关，尚未定论。因此，NPC放射治疗应力求精确布野，注意保护正常组织，必要时抗炎治疗，减轻口咽放射反应，严重时暂停放射治疗和加强支持治疗，同时避免盲目使用激素，才是预防CNS感染发生的有效措施。

　　本病诊断主要依据临床表现、csf检查。一些辅助检查可作参考。部分病例的csf检查、CT检查可以表现正常。临床表现除神经精神症状外，多伴明显发热。由于起病急，多立即用抗生素，所以做csf细菌培养很难找到病原菌，故应在用抗生素之前做细菌培养。本组有1例做csf涂片染色发现圆形隐球菌，参照临床和CT表现诊断为真菌性(隐球菌)脑膜炎。明确诊断后治疗效果理想。此外最好还应对血、尿、呼吸道进行抹试细菌培养。一些血清学检查，也有助于诊断。但最终仍有一些病例很难区分究竟是细菌感染还是病毒感染或混合感染，给治疗增加了难度。霉菌性CNS感染呈上升趋势，最常见致病源是隐球菌属，这点值得我们注意。临床上还有一种无菌性脑膜炎，可由感染或非感染原因所致，csf检查正常，CT表现主要是脑水肿。鉴别诊断上，CNS感染要与急性放射性脑损伤、脑血管意外鉴别。申文江认为，急性放射性脑损伤多发生在放射治疗后3个月内，如NPC放射治疗，主要是颞叶受损，少有发热，激素及降低颅降内压治疗有效。一般来说，一次剂量2Gy，总剂量≤60Gy或1周≤10Gy不会发生急性反应。而脑血管意外，可依临床表现及CT检查易于鉴别。

　　NPC合并CNS感染的治疗与一般的CNS感染治疗是一样的。但由于BBB放射治疗后受到损害而发生变化，一些原来不能通过BBB的抗生素也有可能进入颅内，这样给抗生素的选择提供了更充足的余地。此外，对症治疗尤其是降低颅内压，加强护理及防治新的并发症也是非常重要的，可以明显降低死亡发生率。

收稿：1998-08-01　　修回：1999-01-10