鼻咽癌放射后脑桥损伤的诊断防治及相关因素

中华放射肿瘤学杂志 2000年第2期第9卷 论著摘要

作者：孔琳　张有望　吴永如　李龙根　龚卿

单位：上海医科大学肿瘤医院放射治疗科　200032

　　鼻咽癌多采用耳前野和鼻前野照射，脑桥位于放射野内，有可能引起放射性脑桥损伤，但有关文献报道很少。作者报道1998年10月至2000年3月门诊随访中发现的5例放射性脑桥损伤病例，初步探讨其临床特点、诊断方法、防治及相关因素。

　　1　资料与方法：本组病例均为鼻咽癌首程放射治疗后脑桥损伤，男性3例，女性2例，年龄34～63岁。按1992年分期有2例为T₁N₁M₀，1例为T₂N₀M₀，1例为T₂N₂M₀，1例为T₃N₀M₀。4例采用6MV X射线照射，1例采用⁶⁰Co照射。3例采用耳前野加鼻前野照射，2例面颈联合野、耳前野及鼻前野照射。2例常规分割放射71Gy，2例后加速超分割放射80，70Gy，另1例超分割放射76.8Gy。合并顺铂化疗的2例，1例为常规分割，另1例为后加速超分割。临床症状中5例均有一侧肢体肌力下降，其中视力下降伴一侧外展神经障碍2例，肢体活动共济失调、饮水呛各1例，说话含糊不清3例（体检无舌肌萎缩）。放射治疗结束至症状出现时间为11个月至6.5年。均经影像学检查而确诊，在MRI图像上脑桥呈现不同范围的点状或片状信号改变，T₁W呈低信号或等信号，T₂W呈高信号，2例伴腔隙样改变；同时行CT检查者4例，仅1例表现为异常的脑桥点状低密度影。症状出现至确诊时间为1～7个月，2例曾误诊7个月，1例误诊为脑梗死，另1例误诊为鼻咽癌放射治疗后复发侵犯脑桥。

　　2　结果：本组病例治疗上主要给予丹参，加用ATP、维生素等，未使用激素类药物，治疗后症状均有不同程度的缓解，1例经丹参等治疗9个月后复查MRI显示脑桥损伤病灶已吸收80%。到末次随访，随访期1～28个月，本组病例全部无瘤生存，生存时间4～30个月，2例生活可自理，另3例需照顾。

　　3　讨论：放射性脑桥损伤的临床诊断，应以患者有脑桥放射史及脑桥损伤的临床症状为基础，并结合影像学检查。由于脑桥病灶小及颅底骨质的伪影干扰，CT对脑桥放射性损伤的检出率低。本组5例放射性脑桥损伤MRI均有异常表现，同时CT检查者4例中仅1例有异常表现。因此，临床如可疑脑桥损伤，应首选MRI检查。脑桥放射史、临床症状、及MRI检查是诊断脑桥损伤的重要依据。另外，在诊断上要注意和鼻咽癌放射治疗后复发侵犯脑桥相鉴别，尽管脑桥邻近鼻咽腔，但两者之间以枕骨斜坡和硬脑膜相隔，如鼻咽癌侵犯脑桥，CT及MRI图像应有斜坡侵犯，可以加以鉴别，尤以MRI冠状位图像更为直观。鼻咽癌的放射治疗使用耳前野和鼻前野，均包括脑桥在内，可能是放射性脑桥损伤的主要因素。尤其耳前野可能起着更主要的作用。根据本院的热释光直接测量法结果显示：⁶⁰Co为放射源时, 鼻前野（6.5cm×7.0cm）放射，脑桥中心剂量为鼻咽部剂量的53%；两侧耳前野（6.5cm×7.0cm）放射时脑桥中心剂量为鼻咽部的78%；两侧耳前野加鼻前野（剂量比为2∶2∶1）3个野放射时脑桥中心剂量为鼻咽部的71%。由此可见，两侧耳前野不仅使脑桥所接受的百分剂量高于鼻前野，而且是鼻咽癌放射治疗时的主野，因此两侧耳前野是使脑桥受到高剂量照射的主要来源。DVH计算结果亦显示，3个野以⁶⁰Co照射，脑桥质量指数（quality index，QI）为50.3，部分脑桥受到近80%的剂量照射。假如以面颈联合野放射，放射野更大，脑桥受量可能也相应有所增加。本组病例亦是采用两侧耳前野或面颈联合野加鼻前野照射。放射生物学研究认为，分割剂量的降低有助于晚期反应组织的保护。本组有2例放射性脑桥损伤发生于后加速超分割放射后，其中1例鼻咽总剂量80 Gy，并且使用楔形滤片以提高鼻咽后壁剂量，脑桥剂量也因而进一步提高，另1例采用单野轮照的常规分割加后加速超分割放射；1例发生于超分割放射76.8Gy后。因此，尽管超分割放射在理论上对晚期反应组织有保护作用，但如果总剂量过高或采用了不适当放射方式，有可能丧失超分割放射的好处。另外，放射治疗和化疗联合应用时可能使某些器官放射损伤加重，本组有2例放射治疗合并使用了化疗。据毛志达报道放射性脑桥损伤平均生存期14.8个月，预后较大脑型放射性脑病还差。放射性脑桥损伤一旦发生，治疗较困难，主要在于预防，预防的关键在于合理的设野以减少脑桥的放射剂量。在鼻前野脑桥位于放射野的中部，故应合理地使用鼻前野，而耳前野设计不当使射野后上方易涵盖部分脑桥，因此只有通过在耳前野屏蔽脑桥来降低脑桥的剂量。根据本院热释光测量，⁶⁰Co为放射源时以脑桥挡铅的耳前野放射，脑桥剂量从耳前野的78%降为13%。DVH计算结果亦显示，两耳前脑桥挡铅野加鼻前野（剂量比为2∶2∶1）放射，脑桥QI值从50.3下降为22.7，脑桥剂量均在30%以下，并且不影响鼻咽部的剂量。鼻咽癌放射治疗后脑桥损伤的诊断依据是鼻咽癌放射史、脑桥损伤的临床症状及MRI表现。两侧耳前野及鼻前野使脑桥受到高剂量放射，是引起放射性脑桥损伤的主要原因。耳前野采用铅块屏蔽脑桥放射是减少脑桥损伤的一种重要方法。

(收稿日期：1999-08-29)