经尿道微波组织内凝固治疗膀胱癌研究(附35例临床分析)

中华肿瘤杂志 1999年第2期第0卷 临床应用

作者：吴志亮　卢红　罗思颖

单位：518020 深圳市人民医院泌尿外科(吴志亮、罗思颖)，病理科(卢红)

　　关键词： 膀胱肿瘤/治疗；微波/治疗应用

　　【摘要】　目的　探讨经尿道微波组织内凝固治疗膀胱移行上皮癌的可行性。方法　通过微波对膀胱壁组织内辐射的凝固效应和形态学改变的研究，确定适合于临床应用的微波输出量。在此基础上，经尿道微波组织内凝固治疗35例膀胱癌患者，并从辐射过的部位取组织做病理学检查。全部患者术后均用丝裂霉素C常规膀胱腔内化疗，并且长期随访，平均时间为56个月。结果　微波对膀胱癌细胞的杀伤有效率为100%。经尿道微波组织内凝固治疗膀胱癌，其1，2，3，5年的复发率及无瘤期与经尿道电切或膀胱部分切除术效果相当。其中19例（54.3％）5年内无肿瘤复发。结论　微波疗法方便、安全、有效，不仅可治疗浅表性膀胱癌，而且亦可用于浸润肌层的膀胱癌的治疗。

　　Transurethral microwave tissue coagulation therapy for carcinoma of urinary bladder: an analysis of 35 patients　　WU Zhiliang, LU Hong, LUO Siying. Department of Urology, Shenzhen People′s Hospital, Shenzhen 518020

　　【Abstract】　Objective　To study the reliability of transurethral microwave tissue coagulation therapy for transitional epithelial carcinoma of the urinary bladder.Methods　The suitable microwave output was affirmed by studying its coagulation effect on pig and human bladder wall according to histo-morphologic changes. Based on this study, transurethral microwave tissue coagulation of bladder cancer (TUMTCBC) was carried out in 35 patients with bladder carcinoma. Biopies were taken from the microwave irradiated sites after the procedure. All patients were given regular intravesical chemotherapy with mitomycin C after microwave treatment and were followed-up for a mean of 56 months.Results　The treatment was effective in all of the treated patints. The recurrence rate and the tumor-free period in patients treated with TUMTCBC was comparable to those in patients treated with transurethral electric cauterization or partial cystectomy. In 19 cases (54.3%), no recurrence of tumor was found in 5 years.Conclusion　TUMTCBC is safe, effective and easy to perform. It may be used for the treatment of both superficial and invasive bladder carcinoma.

　　【Subject words】　Bladder neoplasms/therapy　　Microwave/therapeutic use

　　我们自1991年3月至1997年2月，在动物实验基础上，经尿道微波组织内凝固治疗膀胱癌35例。经长期随访，1，2，3，5年复发率及无瘤期与膀胱部分切除或经尿道电切术效果相当。现报告如下。

　　材料与方法

　　1．微波输出仪器：上海八二二厂生产的2450 mHz微波输出源。输出功率：0～200 W。功率指示仪为阳极电流表，以mA表示。第二军医大学理疗科研制的针状微波辐射极，针粗1 mm，长6 mm，后接直径2 mm的同轴电缆传输线，输出治疗量微波时，针极表面温度为80～90℃。

　　2．研究材料：成年新鲜猪膀胱和切除的患者膀胱病变标本。

　　3．临床一般资料：本组膀胱癌35例，男27例，女8例。年龄30～75岁，平均48.5岁。初发29例，电切或膀胱部分切除术后复发6例。单个肿瘤20例，2～5个肿瘤15例。瘤体直径0.5～3 cm，其中除4例复发肿瘤无蒂外，其余均有蒂，瘤蒂直径＜0.5 cm。初发病者均以无痛性血尿就诊。病理检查均为膀胱移行上皮肿瘤。其中乳头状瘤3例，移行细胞癌32例。Ⅰ级8例，Ⅱ级21例，Ⅱ～Ⅲ级6例。

　　4.研究方法：

　　(1)实验研究：猪膀胱浸泡于生理盐水中，由膀胱颈插入膀胱镜进行模拟操作，充盈生理盐水300 ml，插入针状辐射极对膀胱壁进行组织内凝固，微波输出强度为50～60 mA，时间为10～15秒。另一组为无液体浸泡，于充盈状态中用以上的强度和时间进行组织内凝固。共4种微波输出量（mA×s）。凝固后的猪膀胱进行形态学观察及HE染色和 VG、Mallory、Gomori特殊染色的光镜检查。

　　(2)临床研究：对适宜行膀胱部分切除的3例患者，术前膀胱镜检取病理活检后，进行微波辐射，5～7天后行开放手术，切除的病变部位做形态学观察和组织学检查。

　　5.治疗方法：先行普通膀胱镜检查，取病理活检组织，然后对适宜微波治疗的肿瘤，由插管镜插入针状微波辐射极进行治疗。如肿瘤根部显露清楚，则先辐射根部，微波输出50～60 mA，10～15秒后可见针极周围组织苍白，同时患者有轻度胀痛感。再离根部0.5 cm范围做一圈多次辐射。根部辐射后，小的肿瘤便脱落，大的瘤体可进行多次辐射，直至整个肿瘤崩溃脱落，根部显露不好也可先辐射瘤体，但因出血对操作稍有影响，多个肿瘤者可逐个辐射。辐射离输尿管口1 cm以内的肿瘤时，先插入输尿管导管，同时针极不要朝向输尿管口。对于膀胱前壁近膀胱颈处(盲区)肿瘤的辐射，可通过插管镜导向叶片的帮助，调节患者体位，或在腹壁加压而解决。微波辐射后1周开始用丝裂霉素C(MMC)做膀胱腔内化疗。用量每次20 mg，溶解于40 ml的注射用水中，由导尿管注入膀胱，停留2小时，每周1次，6次后每半月1次。6个月后膀胱镜检查如无复发，改每月1次至2年停止。每半年做一次膀胱镜检查，如有复发，微波辐射后再重复第一次的腔内化疗。

　　结　果

　　一、实验研究

　　在微波输出功率50～60 mA，时间10～15秒时，浸泡状态的猪膀胱壁出现0．4～0．6 cm的圆形苍白凝固区，局部略为隆起，进针达浆膜下层时也见浆膜面微有发白改变。在无液状态，以上的微波输出量对膀胱壁产生0．6～0．8 cm的圆形凝固区。对比表明，微波能量在液体中有衰减。竖直方向改变则与进针深度有关。镜检所见：HE染色切片内粘膜上皮细胞固缩、坏死脱落，固有膜结缔组织坏死，血管管腔呈星芒状收缩和管壁平滑肌细胞坏死，肌层肌纤维断裂，细胞坏死。苍白区以外的组织改变不明显。特殊染色结果：胶原纤维肿胀、崩解，呈团块状；网状纤维断裂，平滑肌细胞变性、坏死。

　　二、临床研究

　　1.病理改变：患者膀胱癌活检为移行上皮癌Ⅱ～Ⅲ级。开放手术时，见辐射区暗红色糜烂，周围充血，反应未及浆膜面。镜检所见：未见肿瘤细胞，粘膜层坏死脱落，固有膜层变性坏死、浅或深肌层细胞变性坏死，大量中性细胞和淋巴细胞浸润。结果表明，输出强度50～60 mA、时间10～15秒的微波量适合临床应用。

　　临床治疗时经微波辐射的肿瘤随即崩溃脱落，基底部经反复辐射后呈焦黄色的蜂窝状改变，术中很少出血或无出血，无穿孔并发症。4～6周后行膀胱镜检查，可见微波作用过的部位为灰白色絮状物覆盖的溃疡面，边缘充血。取坏死组织及边缘组织做病理检查，可见凝固性坏死，血管内血栓形成。3个月膀胱镜复查，可见微波作用区有轻度疤痕，6个月，1年复查，疤痕消失。

　　2.疗效：全部病例均获随访。最短16个月，最长87个月，平均56个月。35例中5年无复发19例（54．3％），乳头状瘤3例，移行上皮癌Ⅰ～Ⅱ级16例；3年内无复发7例（20.0％），Ⅱ级5例，Ⅱ～Ⅲ级2例；3年内复发5例（14．3％），Ⅱ级2例，Ⅲ级3例；2年内2～3次复发2例（5．7％），均为Ⅱ～Ⅲ级；1年内复发2例（5．7％），均为Ⅱ级；5年后复发11例（31．4％）。2例原行膀胱部分切除后复发，微波治疗1年、2年内原位复发，肿瘤广基，再行膀胱部分切除术，其中1例因转移癌死亡。其他复发者均为非原位再发。

　　讨　论

　　微波治疗的原理是利用其生物热效应，对组织高温加热，使血管闭塞，组织凝固，细胞变性坏死。目前利用微波治疗膀胱癌，有组织外照射和组织内凝固法。前者加用MMC膀胱腔内化疗，Colombo等^［1］治疗44例，完全有效率为70．4％，部分有效率为20．4％。而组织内凝固法经临床和病理学检查证实，对肿瘤组织的杀伤作用十分可靠，本组35例与黄继先等^［2］报道的47例疗效相同，完全有效率为100％。

　　针极输出的微波主要是以水平方向对组织发生作用。竖直方向作用的深度与进针深度有关。若把针极插入深肌层，正如实验所见，肌纤维便即时发生断裂，若深及浆膜层局部组织同样要被凝固。临床病理检查证实，微波作用可达深肌层。然而我们所使用的微波量，未使患者发生穿孔，其原因一是在液体中和在有血流的组织中，微波辐射时能量发生衰减；二是我们不在膀胱过度充盈状态下操作，一般情况下采取斜插进针，根部周围的膀胱壁采取竖直进针，深度不超过3 mm；三是微波凝固为非炭化，维持一定的组织强度^［3］。

　　本组35例均在门诊完成治疗，在尿道粘膜麻醉下进行。适应证的选择是：(1)肿瘤有蒂、乳头状，瘤蒂直径＜0．5 cm、瘤体直径＜3 cm，根部粘膜正常或轻度充血，但无明显的水肿与增厚；(2)用辐射针极插入瘤蒂、在微波输出的同时拉动针极，根部的粘膜可被牵动；(3)膀胱部分切除、肿瘤电切或电灼等术后随访中复发的小病灶（有蒂或无蒂）；(4)年老体弱或其他器官有严重器质性疾病的晚期膀胱癌患者，可用微波进行姑息性治疗和止血；(5)肿瘤广基或已有明显浸润者不选择微波治疗。

　　微波治疗与电灼、电切及激光治疗相比有其优越性。电灼难以深及肌层，电切和激光难免有穿孔之虞；与膀胱部分切除或肿瘤局部切除比，治疗效果相当，但后者需住院，需要较复杂的麻醉，对患者损伤较大，费用也多，而且伤口有肿瘤细胞种植的可能。本组微波治疗后用MMC做膀胱腔内化疗，其1，2，3，5年复发率及无瘤期，与徐继恩等^［4］膀胱部分切除或经尿道电切术后用MMC膀胱腔内化疗的临床统计值很接近。

　　我们认为，经尿道微波组织内凝固治疗早期低、中级的膀胱移行细胞癌方便、安全、有效，同时也可用于浸润肌层的膀胱癌的治疗。

　　参考文献

　　1　Colombo R, Da Pozzo LF, Freschi M, et al. A new approach using local combined microwave hyperthermia and chemotherapy in superficial transitional bladder carcinoma treatment. J Urol, 1995, 153: 959-963.

　　2　黄继先，张德元，张弓长. 经尿道微波组织凝固治疗膀胱癌. 中华外科杂志，1995，33： 500-501.

　　3　孙颖浩，许传亮，钱松溪，等. 经尿道微波针凝治疗膀胱癌. 中华泌尿外科杂志，1998，19： 273-275.

　　4　徐继恩，张关富. 丝裂霉素C膀胱内灌注预防浅表性膀胱癌术后复发. 临床泌尿外科杂志，1993， 8： 72-74.

(收稿：1998-06-05　　修回：1998-09-14)