同次施行膀胱肿瘤切除术和保留尿道粘膜前列腺切除术临床观察
江苏医药 2000年第12期第26卷 短篇论著
作者：李惠杰 杨国保 邱金忠
单位：响水县人民医院泌尿外科224600
同次施行膀胱肿瘤切除术和保留尿道粘膜前列腺切除术尚未见报道。我科于1993年6月 ～1998年6月收治膀胱肿瘤并前列腺增生症（BPH）16例，取得良好效果，现报告 如下。
对象和方法
一、对象 本组16例，年龄56～80岁，平均年龄66.5岁。以BPH为主入 院并膀胱肿瘤4例，以膀胱肿瘤为主入院并BPH 12例。直肠指检BPHⅠ度7例，Ⅱ 度 6例，Ⅲ度3例。所有病例术前分别经B超、CT、膀胱镜检查确诊。膀胱肿瘤行电切术5 例，电灼术3例，膀胱部分切除术8例。肿瘤病理：乳头状移行细胞癌15例，腺癌1例。 术后治疗：用噻NFDCA哌膀胱灌注10例，丝裂霉素灌注6例，时间1年以上。
二、手术方法 硬膜外麻醉，取下腹正中切口，显露膀胱及前列腺包膜，认清膀胱前列腺间 沟，于其上方4cm左右向膀胱后外侧分离，在侧壁上扪及膀胱下动脉并结扎。打开膀胱， 探查膀胱肿瘤部位及浸润深度，分别行肿瘤电切术、肿瘤电灼术、膀胱部分切除术。膀胱创 面用噻NFDCA哌溶液或无菌蒸馏水浸泡10分钟，结束膀胱手术。探查前列腺增生大小及 突出程度 ，在腺体突出的边缘环形电切膀胱颈粘膜及前列腺包膜，用鼠齿钳夹起切口内侧缘包膜，在 包膜下分离腺体近端一圈，注意勿损伤尿道内口，然后用手指在外侧包膜下再钝性分离前列 腺的前、侧及后面，这样腺体基本游离。用7号丝线分别贯穿缝合两侧叶，向膀胱内轻拉， 在12点位置相当于尿道前纵形切开腺体近端联合部达尿道内口部位。解除后尿道口狭窄， 此时术者手指伸入尿道内口作引导，用脑膜剥离子沿腺体表面钝性分离尿道粘膜。分离充分 后切除两侧叶，中叶增生一并切除。迅速用含有凝血酶1万单位的湿纱布塞入腺窝，压迫5 分 钟后取出，若尿道损伤用4～0肠线修补，然后用2～0肠线连续缝合环形切缘，隔离腺窝 。插入Foley导管留置，膀胱造屡。
结果
本组16例手术时间95～130分钟，平均100分钟。术中出血量120～360ml， 平均输血180ml，术后持续膀胱冲洗1～2天，保留尿管3～5天。2例失访，14例 获得随访，随访时间2～4年。因膀胱肿瘤复发并骨转移死亡1例（原发癌为腺癌），肿瘤 复发再手术2例。11例无复发转移，无尿失禁，尿道狭窄等并发症。患者生活质量评分0～ 2分。
讨论
膀胱肿瘤并BPH是否要分次手术的问题意见不一。近年来，由于术后应用膀胱灌注化疗， 单 纯膀胱肿瘤行局部切除术后3年复发率10％～22％，如若同次手术有可能增加肿瘤的复 发率。其理由可能是肿瘤细胞种植受损的尿路表面。另一方面是手术切开的局部扩散及膀胱 边缘的种植。当两种手术同次进行时，将增加前列腺床和膀胱颈部受到肿瘤细胞种植的危险 性，因此推荐分次手术。而陈春光等报告一组41例同次手术后膀胱肿瘤复发率为19.5 ％，其复发率与单纯膀胱肿瘤切除术后复发率相同。其中1例术后5个月肿瘤细胞种植受损 的尿路表面而发生尿道肿瘤，支持了肿瘤细胞种植的观点。本组膀胱肿瘤术后复发率为18 .8％（3／16）。1例肿瘤复发并转移而死亡，2例肿瘤复发再手术，未发现尿道、前 列腺床肿瘤细胞种植的情况，这可能与本术有关，该术的关键一是通过保留完整的尿道粘膜 ，使患者术后尿液转清快，尿管留置时间短，避免和减少了肿瘤种植尿道的可能性。二是通 过环形切缘的连续缝合使膀胱与腺窝完全隔离防止了肿瘤细胞种植腺窝的机会，从而降低了 膀胱肿瘤的复发率。因此，我们认为只要患者情况许可，肿瘤适宜局部切除，并重视术中术 后采取预防复发措施，同次手术不会增加术后膀胱肿瘤复发率，而且使患者免受二次手术之 苦。可作为膀胱肿瘤并BPH手术适应证。
术中防止尿道粘膜的损伤至关重要。操作须精细、轻柔，使用脑膜剥离子时应在腺体表面与 尿道周围的结缔组织间进行。我们认为，在解除尿道内口狭窄环后用手指伸入尿道作引导其 手感比用硅胶管或金属导管损伤尿道的机会要小。对已接受过射频、微波等物理治疗以及明 显前列腺炎、肿瘤患者，不宜采用此术。
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