原发性骶骨肿瘤的手术治疗
中国脊柱脊髓杂志 1998年第2期第8卷 临床论著
作者：陈晓亮1 胡有谷1 陈伯华1 李书忠1
单位：1 青岛大学医学院附属医院骨科 266003 山东省青岛市
关键词：骶骨；骨肿瘤；手术
摘要 目的：了解手术治疗原发性骶骨肿瘤的疗效。方法：回顾分析1985年3月至1996年10月手术治疗的原发性骶骨肿瘤23例，包括良性肿瘤6例，恶性肿瘤17例。病变位于S3以上者7例，S3以下者16例。行全骶骨切除4例，次全骶骨切除19例。结果：全部手术无一例死于术中。术后常见并发症为手术切口皮缘感染坏死、皮下血肿、脑脊液漏及大小便功能障碍。21例平均随访3.8年，3例死于术后复发或转移，16例能从事一般工作，2例能从事一般家务劳动。结论：做好详细的术前检查及周密的手术准备，术中尽量采用低温低压麻醉以减少出血量，采取各种积极措施防止术后并发症是手术成功的关键。
Operative treatment of primary sacrum tumor/CHEN Xiaoliang HU Yougu CHEN Bohua,et al//Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,1998,8(2):75～77
Abstract Objective:To evaluate the effect of surgical treatment of primary sacrum tumor.Method:23 cases of primary sacrum tumor were treated operatively from 1985 to 1996.Among all the tumors,6 cases belonged to benign tumors, while 17 malignant ones.The foci of 7 cases were above S3 level,while 16 cases were below S3.4 cases were given total sacrectomy while 19 cases subsacrectomy.3 cases had received a secondary operation because of local recurrence.Result:None of the patients died intraoperatly.The common postoperative complications were the infection or necrosis of the skin incision margin,subcutaneous hematomas,CSF effusion and dysfunction of bowel and bladder movement.21 cases were followed with an average period of 3.8 years,among them 3 cases died because of recurrence or metastasis,16 cases restored their original work,2 cases could do house work.Conclusion:The detailed preoperative examination and preparation should be emphasized before operation.Adopting anesthesia combined with hypothermia and hypopiesia to reduce the bleeding volume in the operation and using various active procedures to prevent postoperative complications are the key points of a successful operation.
Authors address Dept.of Orthopaedic,Affiliated Hospital of Medical College,Qingdao University,Shandong,266003
Key words Sacrum Tumor Surgical operation
原发性骶骨肿瘤不多见。由于骶骨部的解剖关系较复杂，该病的早期症状既不典型又不明显，当发现时肿瘤已很大，给彻底根治带来一定困难。近年来，随着影像学的发展及手术方法的不断完善，使其早期诊断及疗效大有改善。我院自1985年3月至1996年10月手术治疗原发性骶骨肿瘤23例，取得较满意结果。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男13例，女10例，平均年龄46岁，最小21岁，最大69岁。肿瘤位于S3以上者7例；S3以下者16例，最多侵犯3个骶椎。
1.2 临床表现
腰骶部疼痛或坐骨神经痛常为首发症状。本组23例中有19例以此症状就诊。疼痛多为持续性钝痛或胀痛，容易按一般疼痛处理，常常不被注意。疼痛渐加重直到一般治疗方法不能缓解或伴大小便异常、会阴部感觉障碍才引起注意。骶前肿块为早期重要体征。本组有17例就诊时行直肠指诊能触到与骶骨相连的骶前肿块。肿块根据肿瘤性质触之可为硬性、韧性或囊性，多数触痛不明显，且不易推动。
1.3 影像学检查
23例全部行X线腰骶椎平片检查。多数表现为溶骨性破坏，皮质变薄，多有膨胀，边缘不整齐，无反应性骨增生。溶骨区内出现磨砂玻璃样阴影或有残余骨质及不成形钙化点存在，位于S3平面以下时脊索瘤可能性大。若为单房或多房泡沫状阴影，且位于S3平面以上时以骨巨细胞瘤较多。若单纯骶骨孔扩大并合并有肿块出现，多属神经纤维瘤。其余少见肿瘤往往无特殊规律性X线表现。CT检查可清楚地显示出骨质破坏的范围，而MRI则清楚地显示出肿瘤大小及侵犯范围以及与周围软组织、器官的关系(图1，插Ⅲ)，对确定诊断决定手术方案可提供有价值的影像学依据。
1.4 病理诊断
良性肿瘤6例，包括神经纤维瘤2例，骨母细胞瘤1例，动脉瘤样骨囊肿1例，骨囊肿1例，硬纤维瘤1例。恶性肿瘤17例，包括脊索瘤14例，骨巨细胞瘤3例。
2 手术方法
行全骶骨切除4例（图2，插Ⅲ），次全骶骨切除19例。多采用经腹和骶部联合入路，先取仰卧位，左下腹大麦氏切口，暴露后腹壁及盆腔，结扎双侧髂内动脉，暂时阻断腹主动脉，沿肿瘤包膜仔细分离盆腔器官和血管，使肿瘤前壁尽量完全显露并游离，填塞干纱布垫止血并使肿瘤与盆内重要组织分开。暂不关腹，再取俯卧位，沿骶部切开分离附着于骶尾骨的肌肉和韧带，暴露肿瘤后壁。根据肿瘤部位切除L5或骶骨椎板，解剖出双侧S1～S3神经根。再由尾骨向上，沿骶尾骨双侧及前面分离至肿瘤下缘与腹部切口填塞的纱布会师。肿瘤完全游离后在相应平面截断骶骨，连同肿瘤与骶骨一并切除，彻底止血，若有残留肿瘤组织应仔细清除，反复冲洗伤口，置橡皮管引流，缝合切口。
3 结果
本组23例无一例于手术中死亡。术后近期并发症5例为切口皮缘坏死，多为骶部行“工”字形切口者；3例皮下血肿；3例脑脊液漏，多为早期手术者。随访21例，时间最长11年，最短6个月，平均3.8年。2例骨巨细胞瘤和1例脊索瘤患者死于术后复发或转移（最短生存2年，最长6年）。除2例括约肌功能未完全恢复外，余19例分别在术后3周至1年完全恢复。16例能从事一般工作，2例全骶骨切除者尚能从事一般家务劳动。
4 讨论
4.1 常见的原发骶骨肿瘤生长缓慢，易被误诊，病人就诊时骶骨常破坏严重，有些恶性肿瘤又有丰富的血运，因此，骶骨肿瘤切除术有显露困难，出血多，易损伤脏器、神经以及肿瘤不易完整切除的特点〔1〕。手术切除对这类肿瘤虽然达不到根治的目的，但可延长患者生命，减轻痛苦，是目前唯一有效的治疗方法。而能否将肿瘤完整切除，又是直接影响术后疗效的关键。根据我们的手术体会，原发性骶骨肿瘤大多位于S3水平以下，肿瘤多向盆腔生长，虽常影响直肠、膀胱及骶神经，但手术时可较容易将肿瘤与这些结构完全分离，给手术完整切除肿瘤提供了可能。既使位于S3水平以上的肿瘤，只要肿瘤位于骶骨范围内，亦可较完整切除。Stener〔2〕主张在病变椎体上部的健康椎体处行骶骨切除，以达到根治的目的。我们认为大多数骶骨肿瘤行根治性切除是不可能的，因肿瘤多属于Enneking〔3〕分级的IB级，只能做到边缘性切除，对少数S3以上的较大肿瘤，仅仅能做到囊内切除。本组手术随访结果除2例失访，3例复发转移死亡外，其余均较满意。其中1例S2水平的脊索瘤病人术后已10年，现仍能从事一般工作，说明手术是获得长期生存的根本保证。因此，我们认为，虽然手术有一定困难，仍应在做好充分准备的前提下积极施行。
4.2 通过23例手术，有以下几点体会：(1)详细的术前检查。随着近几年CT、DSA、MRI的应用，术前可充分了解肿瘤的大小、部位、血供情况及其与邻近软组织和脏器的关系，从而明确手术切除范围，特别对S3以上的肿瘤应常规行术前动脉造影检查。做全面的实验室检查，了解重要脏器的功能情况。(2)肿瘤巨大及全骶骨切除均采用低温低压麻醉；对S3以下次全骶骨切除采用控制性低血压麻醉。备好充足的血源，手术中开放两个以上静脉通路，详细记录出血量、尿量及各种液体的输入量，及时调整输血输液，保证手术安全。近几年开展了术前采集病人自体血、术中经稀释后再回输给病人，可大大减少输血量及输血并发症。(3)瘤体直径在8cm以内，病变位于S3水平以下者，单纯行骶部后入路，不需做髂内动脉结扎，出血不多，可将肿瘤完整切除。瘤体直径超过8cm，位于S3以上，或肿瘤血供丰富者，先做腹外大麦氏切口，根据动脉造影情况结扎两侧髂内动脉、骶中动脉，必要时暂时阻断腹主动脉，可最大限度控制和减少术中出血。(4)Samson〔4〕等指出，如术中保留两侧S2神经，50%病人仅可部分恢复括约肌功能，不需导尿，不会出现尿失禁；如果再保留一侧S3神经，多数病人可控制大小便功能。本组病人亦采取以上方法，特别当肿瘤位于S3水平以上时，应打开骶管，仔细分离S2、S3神经并保留。经随访，多数患者于术后3个月基本恢复大小便功能。(5)Gunterberg〔5〕等认为高位骶骨截除不影响骨盆的负重能力，经S1、S2截除，骨盆后弓减弱1/3，经S1截除骨盆支持强度减弱近50%，即使这样，也不影响站立、负重及行走。本组4例全骶骨切除患者，有2例应用内固定，2例未用，术后病人3个月即可以扶拐走路。恢复轻工作、骑自行车或做轻微运动。
4.3 本组病人术后常见并发症有：(1)手术切口皮缘感染坏死。其原因为术后平卧床时间过久，皮肤下面无支撑组织，手术切口常用电刀，“工”字型手术切口皮肤交界处血供不佳而导致坏死。预防方法为S3以下次全骶骨切除尽量采用横切口或纵切口，不做“工”字切口，如全骶骨切除用“工”字型切口时，术后待血压、脉搏及呼吸平稳后多取侧卧位，勤翻身，并做皮肤清洁和局部按摩辅以理疗，可有效防止皮缘坏死。(2)皮下血肿。多发生在肿瘤瘤体较大和全骶骨切除者，术中应尽量做到止血彻底，并在切口内放置两个负压引流管，术后累积引流积血最多可达1500ml左右，引流管放置可持续10～14d，同时可用沙袋加压，至引流管内完全无液体流出为止。(3)脑脊液漏。在骶骨肿瘤截骨时常于拟切除部之上方打开椎管，探查肿瘤上界及其向椎管内侵入情况并分离保留S1～S3神经。有时在处理骶管内神经时易损伤硬膜而发生脑脊液漏。预防方法是在术中仔细用细丝线缝合破口或断端〔4〕。术后将患者臀部垫高，局部压垫并辅以理疗，可完全治愈。
1 S1神经纤维瘤（术前）
2 图1患者全骶骨切除术后3年复查
5 参考文献
1 徐万鹏，宋献文，乐守玉，等.骶骨肿瘤及其外科治疗（123例手术分析）.中华骨科杂志,1994,14:67.
2 Stener B,Guaterberg B.High amputation of the sacrum for extirpation of tumor:Principles and technique.Spine,1978,3:351.
3 Ennehing WF,Spanier SS,Goodman MA.A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma.Clin Orhtop,1980,153:106.
4 Samson IR,Springfield DS,Suit HD,et al.Operative treatment of sacrococcygeal chordoma.J Bone Joint Surg(Am),1993,75:1476.
5 Gunterberg B,Romanus B,Stener B.Pelvic strength after major amputation of the sacrum:An experimental study.Acta Orthop Scandinavica,1976,47:635.
收稿日期：1997-07-22 末次修回日期：1998-02-23
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