骨肿瘤段截除术前应用化疗栓塞的选择与作用

癌症 1999年第3期第18卷 临床研究

作者：廖威明　盛璞义　陈伟　韩士英　沈靖南　李佛保

单位：中山医科大学附属第一医院骨科，骨肿瘤研究中心(广州，510080)；陈伟（中山医科大学附属第一医院放射科）

关键词：骨肿瘤；栓塞；化疗；介入治疗；手术

　　【摘要】目的：了解、评估术前介入治疗在骨肿瘤段截除手术中的选择与作用。方法：1992－1997年26例骨肿瘤患者介入治疗后行瘤段切除重建术，观察临床、手术情况，按时随访。结果：1、术前介入治疗总有效率为92％，膝、肩和髋部肿瘤的介入治疗均有良效。2、介入治疗使肿瘤坏死达到Ⅲ级以上，假包膜形成和肿瘤完整切除达到88％。3、严重并发症是3例的皮肤坏死。4、随访显示：局部复发2例，转移2例，死亡5例，本组行保肢术的骨肉瘤患者的2年生存率为53％。结论：术前介入治疗的效果明显，其作用在于：使肿瘤坏死缩小，分界变清，减少肿瘤血供，有利于完整切除肿瘤，减少局部复发、提高手术成功率。主要适用于：(1)恶性骨肿瘤拟行保肢治疗者。(2)良性或中间性骨肿瘤破坏范围大已难以保留患骨、估计肿瘤血供丰富者。

　　中图号：R738.1文献标识码：A文章编号：1000－467X(1999)03－0314－04

Value and selection on chemoembolization before

　　segmental resection of bone tumors

LIAO Wei－ming, SHEN Pu－yi, CHEN Wei,et al.

　　Sun Yat－sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510080,China

　　【Abstract】Objectives：To study and evaluate the value and selection of chemoembolization before segmental resection of bone tumors.Methods：Twenty－six bone tumors with segmental resection after chemoembolization were based on the clinical manifestations and operations.All cases were followed up.Results：(1)Good results were obtained in 92％ cases by preoperative chemoembolization,which were also good at knee,shoulder and hip region.(2) Chemoembolization caused Ⅲ or Ⅳ degree necrosis in all cases.Formation of false membrane and total removal of the tumors occurred in 88％ cases.(3) Complication was skin necrosis occurring in 3 cases.(4) Followed up：local reoccurrence was in 2 cases,metastasis in 2 cases,death from metastasis in 5 cases.The 2－year survival rate was 53％ in cases with osteosarcoma in this series.Conclusion：The results of preoperative chemoembolization showed to be effective.It could make tumor necrosis and shrink,cause the edge clear, decrease blood supply to tumors for benefic to remove the tumors thoroughly.The purposes were to decrease local recurrence and improve successful rate of the operation.The indications for it were(1) the cases with malignant tumor will be treated by limb－saving procedure;(2) benign or borderline tumors with wide range destruction,which is difficult to remain the affected bone,and with rich blood supply.

　　Key word：Bone tumor;Embolization;Chemotherapy;Intervention treatment;Operation

　　如何有效、安全和彻底切除肿瘤，减少局部复发是骨肿瘤外科的重要研究课题。手术前对肿瘤进行化疗栓塞介入疗法，可有效提高手术对肿瘤的切除率和彻底性。自70年代以来，化疗栓塞逐渐在骨科得到应用。如何对骨肿瘤术前介入治疗进行选择，其作用是否达到预期目的等问题需要更多的临床实践予以解答。本文对26例资料齐全的术前以介入方式辅助治疗四肢骨肿瘤进行分析，对其适应证、手术时机和疗效等方面提出我们的看法。

　　1　材料与方法

　　1.1　临床资料

　　一般资料：男18例，女8例，年龄8.5～60岁，平均25.5岁，所有肿瘤均经病理诊断：骨肉瘤17例，骨巨细胞瘤6例，动脉瘤样骨囊肿2例，恶性纤维组织细胞瘤1例，共26例。介入治疗方式：化疗加栓塞16例，单纯栓塞4例。单纯化疗6例。肿瘤发生部位：肱骨5例，股骨19例，胫骨1例，肩胛骨1例。手术方式：手术截除肿瘤及所在骨段，适应证为(1)恶性骨肿瘤符合保肢条件者，(2)良性或中间性骨肿瘤破坏范围大已难以保留患骨。肿瘤切除后肢体重建：绞链式全膝关节置换14例，胫骨近端同种异体半关节移植1例，肱骨近端骨水泥假体置换3例，全肩关节置换2例，肱骨近端同种异体半关节移植1例，带柄人工股骨头置换3例，全股骨置换1例，局部骨水泥假体重建1例。

　　1.2　介入方法

　　在菲利浦1000mA双相DSA设备下进行，局麻下采用Seldinger法经股动脉选择性血管插管，造影了解肿瘤的供血动脉及肿瘤供血情况，然后超选择地插入需栓塞的肿瘤供应动脉，造影证实导管位置后，根据具体情况进行：(1)单纯栓塞：推入栓塞剂，再造影显示肿瘤染色消失或减少75％以上。(2)单纯动脉内灌注化疗：经导管缓慢注入化疗药物，在肿瘤远、近端扎绑止血带5～10分钟。3)栓塞加化疗：灌注化疗方法同上，然后注入栓塞剂，造影示肿瘤染色消失或减少75％以上。导管根据不同部位和血管选用Cobra或Headhunter。栓塞剂为明胶海绵、无水酒精或加碘油、羊毛弹簧钢圈。化疗药物为卡铂、阿霉素、MTX，剂量视具体情况而定。恶性骨肿瘤介入前均行常规静脉化疗。

　　1.3　临床观察指标和标准

　　介入治疗后7～10天，与介入前比较，观察三项指标，(1)疼痛：分3级：Ⅰ剧痛、Ⅱ疼痛同介入前、Ⅲ疼痛减轻或无痛；(2)肿物周径：分3级：Ⅰ增大、Ⅱ相同、Ⅲ减小或接近对侧正常肢体；(3)影像学检查：X光片，CT/MRI提示有肿物缩小、边缘硬化、软组织肿块缩小等征象之一者为有效，无以上征象或有加重征象者为无效；在1、2项指标中，Ⅲ级为有效，Ⅰ、Ⅱ级为无效；有2项指标为有效者设为显效，有1项者为有效，无1项有效者为无效。

　　1.4　手术情况和观察

　　(1)创伤情况：手术时间、出血量、术后引流量；(2)肿瘤情况：坏死情况⁽¹⁾，假包膜是否完整和肿瘤是否完整切除(肉眼观察和病理检查)。

　　2　结果

　　2.1　介入治疗在四肢骨肿瘤治疗中的临床效果

　　本组总有效率达92.3％。其中，单纯栓塞及栓塞加化疗最显著，总有效率分别为100％和93.75％(见表1)。

表1　术前介入治疗的临床效果　　　例(％)

　　2.2　不同部位的介入临床效果　　不同部位均有明显疗效，膝、肩和髋部的总有效率分别为93.7％，100％，和75.0％见表2。

表2　不同部位术前介入治疗的临床效果　　　例(％)

　　2.3　不同形式介入治疗对手术和肿瘤的影响

　　介入治疗使全部肿瘤坏死达Ⅲ或Ⅳ级，假包膜形成和肿瘤完整切除率达88.8(见表3、4)。

表3　不同形式术前介入治疗对手术的影响　　　(±s)

　　表4　术前不同形式介入治疗对肿瘤的影响　　　例(％)

　　△Ⅲ～Ⅳ级2.4　不同部位介入治疗对手术和肿瘤的影响

　　膝部肿瘤经介入治疗后，假包膜出现率和完整切除率分别达到94.0％、100％，显示出良好效果(表5、6)。

表5　不同部位术前介入治疗对手术的影响　　　(±s)

　　△Ⅲ～Ⅳ级2.5　随访情况

　　26例均获随访，随访时间最长72月，最短12月，平均34月。转移2例，局部复发2例，死亡5例，其中骨肉瘤死亡率29.4％，2年生存率52.9％。

　　2.6　介入治疗的并发症

　　介入治疗后出现不同程度的低中度发热，局部肿痛加重，多于2～5天内缓解。较严重并发症为局部浅表软组织坏死，发生3例，面积为1.5cm×1.5cm,3cm×3cm和12cm×15cm，均为膝部肿瘤，经对症处理后均可行原拟定的保肢手术。

　　3　讨论

　　介入治疗在骨科的应用首先由Hekste(1972)报道，随后在临床得到逐步开展^{〔1～10,11〕}，本工作证实了其减轻疼痛、限制肿瘤生长、缩小肿瘤体积、缩短手术时间、减少术中出血等作用，是有效的术前辅助治疗。

　　本组病例显示，术前介入不仅可减轻临床症状，更重要的是可使肿瘤形成假包膜，与周围正常组织有较明确分界，减少术中出血，从而有利于肿瘤的完整切除，甚至可使部分原来难以局部切除的肿瘤得以完整切除而无增加局部的复发，这对恶性骨肿瘤的保肢有重要意义。介入治疗后膝部肿瘤的假包膜出现率和完整切除率分别达到了94.0％和100％，显示出膝部肿瘤接受术前介入治疗的良好效果。从总体上，无论在膝，或肩、髋部位，术前介治疗均有利于提高完整切除率。

　　单纯栓塞主要用于良性骨肿瘤，有学者^{〔4,5，10～12〕}报道用单纯栓塞治疗骨血管瘤、动脉瘤样骨囊肿、骨巨细胞瘤取得疗效。我们认为，单纯栓塞作为术前辅助疗法并无必要用于所有良性骨肿瘤，只是适用于肿瘤大需行瘤段截除、血供丰富估计出血较多的肿瘤，如破坏范围较大的动脉瘤样骨囊肿和骨巨细胞瘤。

　　化疗是治疗恶性骨肿瘤的重要组成部分，是提高生存率的关键环节^〔13〕。我们在以大剂量MTX为主的综合化疗基础上，结合术前化疗栓塞，为手术完整局部切除肿瘤创造有利条件。骨肉瘤以往主要手术方法为截肢，近期趋向于保肢术。取得良好疗效的保肢术应始终贯彻正规的术前后化疗^〔14〕。但由于骨肉瘤恶性程度高，常不能形成完整包膜，肿瘤反应区实际比肉眼所见更广泛^〔15〕，以致局部复发成为保肢术的主要问题之一，而局部是否复发取决于手术的切除边缘^〔16〕。化疗栓塞具有局部化疗和阻断肿瘤血供的双重作用，可使肿瘤坏死缩小、形成假包膜、与正常组织形成明确分界，从而使肿块完整切除的可能性大大增加，达到提高保肢术成功率、减少局部复发以及最大限度保留肢体功能的目的。本组恶性骨肿瘤保肢术前化疗栓塞，肿物完整切除率为100％，证实了术前化疗栓塞的有效性。

　　选择何种栓塞剂是动脉栓塞需要考虑的问题。不同的栓塞剂各有利弊，无水酒精为液体栓塞剂，用于栓塞肿瘤微小血管，不易产生侧枝循环，但若误栓重要血管，则引起组织缺血，且不易重新恢复血供；弹钢圈或微球囊用于较粗大血管的栓塞，但易产生侧枝循环；明胶海绵无毒、易准备、可栓塞不同大小的血管，最为常用，但2～3周内可降解吸收^〔17〕，使血管再通和侧枝循环建立。因此，我们采用无水酒精与明胶海绵、弹钢圈联合应用的方法，即先以无水酒精栓塞肿瘤细小供血血管，以达到永久栓塞及不易产生侧枝循环的目的，再以明胶海绵等栓塞稍粗血管，以防止无水酒精返流溢出引起误栓；从而达到优势互补的效果。实践结果证明，栓塞确切，效果满意。

　　介入治疗的常见并发症为介入后1周内出现不同程度的低中度发热和局部肿瘤加重，多于补液抗炎后2～5天内缓解，严重并发症报道不多^〔14〕；本组出现3例较严重并发症，为软组织坏死，均发生于膝部肿瘤。究其原因，我们认为有以下可能：A、未能超选择插管，B、无水酒精注入后部分返流，尤其当血管痉挛时，C、化疗药物作用于动脉血管内膜，产生炎性反应，引起动脉血栓，D、与膝部解剖因素有关，E、技术熟练程度。因此，不断提高技术水平，进行超选择插管，尤其对膝部肿瘤介入治疗要小心，将能尽量减少并发症。

　　手术时机的确定非常重要，考虑到栓塞剂特点和化疗栓塞后临床反应，最佳的手术时机在栓塞后10天～14天，此时从临床看，病人的发热已消退，局部肿痛反应缓解，肿瘤已形成假包膜，侧支循环未建立。同时还必须复查有关血液情况，应在病人全身情况良好，全身和局部反应减轻的状况下手术。

　　基金项目：广东省科委科技重点攻关项目基金资助

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收稿日期：1998－12－29