骨肿瘤的CT诊断

临床放射学杂志 2000年第2期第19卷 综述

作者：余文昌　王仁法

单位：余文昌(武汉，同济医科大学附属同济医院CT室　430030)； 王仁法(武汉，同济医科大学附属同济医院CT室　430030)

　　影像学检查方法已成为诊断骨肿瘤的主要手段。应用CT对骨肿瘤的研究，迄今有十几年历史。CT扫描以独特的密度分辨率和清晰的横断解剖关系显示了它的优越性，可以区别出组织密度差别极小的肌肉、软骨，还可进行不同平面的图像重建三维观察，并具有安全、无创、快速、准确的特点。CT检查骨肿瘤主要目的不是单一解决诊断问题，同时可显示肿瘤与周围组织的关系，侵犯骨的范围，骨髓受累情况以及病变与神经血管的关系^［1］(图1)。

　　1　检查方法

　　1.1　平扫

　　根据体检所获信息，先扫描获得前后位或侧位定位像，再于定位像上确定扫描范围。扫描应包括健侧同时进行，以便于对照；在肩关节和膝关节附近的恶性肿瘤，应连续扫描到髓腔表现正常时终止^［2］。层厚8～10mm，或确定兴趣区后用2～3mm层厚薄层扫描。国外文献^［3］报道骨盆扫描层厚5mm，四肢骨近侧扫描层厚10mm，远侧扫描层厚3mm。观察骨结构窗位100～150HU。软组织病变或骨病变的软组织部分窗宽400HU，窗位0～20HU。骨髓瘤造成骨质疏松破坏，选择窗宽窗位时要适当调整。

　　1.2　增强扫描

　　静脉注射水溶性对比剂后行增强扫描，可以提高病灶显示率。在下列情况下需作增强扫描：(1)疑有等密度软组织肿块； (2)了解主要血管受侵情况； (3)了解软组织肿块内供血情况； (4)欲根据增强扫描特点帮助定性或进行鉴别诊断。增强扫描多用一次性大剂量注射，必要时在注射对比剂后对感兴趣区层面进行连续动态扫描，扫描时间间隔为5～15秒，总时间为3～5分钟，之后绘制时间-密度曲线，良性肿瘤的曲线与正常肌肉几乎没有差别。若数秒内曲线陡峭上升且达到高峰，则可能为富血管的恶性肿瘤^［4］。Hudson等^［5］报道50例巨细胞瘤运用CT增强扫描，48例明确骨肿瘤扩展的范围及与主要血管的关系。国外也有学者认为骨肿瘤患者CT检查不必作平扫而直接增强扫描^［6］。

　　2　骨关节正常CT表现

　　CT横断面可以显示皮质骨、松质骨、骨小梁、骨髓腔、关节腔、包绕骨关节的软组织成分。皮质连续完整，密度均匀。连续扫描层面观察可见皮质有规律变化，如由厚到薄，或由薄到厚或由薄到厚再到薄。松质骨内见骨小梁分布，表现为细束状骨质影，其排列规律由它所在部位生物力学决定。骨髓腔CT值为负值(-100～-200HU)，当肿瘤侵犯骨髓腔时，即使未钙化的骨样组织(CT值约20～40HU)也可以被衬托出来。Helms等^［7］认为两侧肢体骨髓腔的CT值相差20HU则属异常。扫描层面通过关节腔时，CT图像可以清晰显示相邻骨间的关节面，双侧对称，高分辨率CT可以分清皮肤、皮下脂肪、肌肉，肌肉间常有脂肪分隔。

　　3　良性骨肿瘤CT征象

　　病灶区密度减低，多呈膨胀性，边缘清楚，皮质完整或者受压破坏后形成骨壳，一般无骨外软组织肿块(图2)；或皮质轻度中断，突入软组织，则形成边界清楚局限性软组织肿块，有时可见散在钙化，骨膜较少受累^［8］。

　　4　恶性骨肿瘤CT征象^［9～13］

　　4.1　骨的弥漫浸润性破坏(图3)

　　表现为筛孔样、虫噬样(皮质骨)、斑片状(松质骨)。这种不同形态的骨破坏主要是肿瘤对骨侵蚀程度和部位不同，不能作为肿瘤定性依据。

　　4.2　瘤骨

　　基本形态有3种：(1) 象牙状瘤骨：表现为高密度骨影呈象牙质样，无骨小梁结构，成团块状聚集于肿瘤一处，与周围组织分界清楚。(2) 棉絮状瘤骨：表现呈团片状分布于骨或软组织肿块内，密度低，边缘模糊如棉絮样。(3) 针状瘤骨：表现为位于骨皮质外，与皮质垂直，细长而直，平行排列。

　　4.3　瘤软骨(图4)

　　钙化呈环形或半环形，恶性骨肿瘤环形钙化最多见于软骨肉瘤，其次为骨肉瘤。

　　4.4　骨肿瘤的反应骨和残留骨

　　4.4.1　反应骨： 骨受到肿瘤的破坏后，骨膜或骨髓内新生骨叫反应骨。它是正常骨组织，不是肿瘤特有征象。CT表现为骨破坏灶周围产生散在片状骨化影。骨膜反应即为肿瘤刺激骨膜成骨细胞活动增强，产生新骨。恶性骨肿瘤早期可见单层骨膜反应，晚期出现多层、“葱皮”样、梳状骨膜反应。特别值得注意的是骨膜反应常为肿瘤突破、中断，形成Codman三角。Codman三角在CT表现为越远离肿瘤中心，骨膜反应越淡、越薄，越近肿瘤中心骨膜反应越明显、越厚，并在肿瘤中心突然中断，中断处被肿瘤组织填充。CT因大多数情况下只能做横断扫描，须结合上下连续多个层面才能判断骨干长轴的Codman三角，而横断上的Codman三角能在CT上直观显示^［14］。

　　4.4.2　骨肿瘤内残留骨： 原来骨结构被肿瘤破坏后残留下来的骨组织叫残留骨(图5)。残留骨皮质表现为皮质骨残缺不齐，密度较高。残留的松质骨表现为疏松的小梁结构，边缘模糊，密度较低。

　　4.5　软组织肿块(图6)

　　恶性骨肿瘤生长迅速，极易突破骨皮质向软组织内浸润。CT表现为软组织肿块无明确界限，其内可见瘤骨及环形钙化。骨肿瘤尤其是恶性骨肿瘤CT征象复杂多样，缺乏可用于定性的“金标准”，正确的诊断要掌握好上述骨肿瘤的共同CT表现，并结合临床资料、X线平片进行综合分析。

图1　骶骨骨巨细胞瘤。CT平扫示骶骨破坏，肿块推压子宫、直肠向盆腔左侧移位　图2　右股骨下端骨巨细胞瘤。CT扫描示骨质破坏区略有膨胀，边缘清楚，皮质完整　图3　左耻骨上支滑膜肉瘤术后，左髂骨转移，呈斑片状破坏，边界模糊不清　图4　右股骨小转子处骨软骨瘤恶变，瘤软骨清晰可见　图5　右股骨下端成骨肉瘤。大片状破坏区内可见点状、条状残留骨　图6　骶骨恶性肿瘤。CT扫描示骶骨破坏并见巨大软组织肿块

　　5　CT用于骨肿瘤诊断进展

　　5.1　技术方面

　　投入临床运行的CT机均具有多平面重建(MPR)功能。骨肿瘤常规轴位扫描后，利用该功能软件，可重建出冠状位和矢状位影像。现代螺旋CT装有三维重建软件，对骨肿瘤病灶扫描层厚愈薄，重建三维图像阶梯状伪影愈少。但扫描层厚变薄，意味着扫描层数增加，球管负荷加重和患者所受辐射剂量加大。国外文献报道，综合考虑图像质量和扫描层数这对矛盾因素，用4mm层厚，3mm层距扫描为宜^［15］。扫描完毕后，在工作站上用最大密度投影法(MIP)，重建出三维立体图像。

　　5.2　临床价值^［16］

　　肿瘤的MPR可提供更多有价值的诊断信息，如进一步观察肿瘤的范围、边缘、中心、立体形态、骨膜反应的各种形式，有助于评估正常骨组织和肿瘤病灶之间的界面，有助于观察虫噬样、浸润性筛孔状等骨质破坏形式。肿瘤引起的病理性骨折，轴扫时因与扫描层面平行而未显示或模糊不清，在MPR的冠状位或矢状位得以清楚显示。医学影像医师主要对诊断感兴趣，对外科医师来说病理程度及与周围组织的关系都同样重要。3-D影像能立体显示肿瘤发源部位、骨破坏程度、肿瘤大小、密度、毗邻等多方面的信息，将MPR影像所反映的感兴趣区的细节集合装配成一幅“立体图画”，给人更加直观明朗的印象，有利于手术方案的设置和放疗方案的模拟。■

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收稿日期：1999-01-11

修稿日期：1999-06-17