恶性骨肿瘤超声聚焦刀与介入联合治疗后影像学检查的初步研究

临床放射学杂志 2000年第7期第19卷 介入放射学

作者：余聪　郭大静 罗银灯　赵建农　陈文直　伍烽　朱辉　邹建中 曾燕　罗小平　淦伟　喻明宪

单位：曾燕(400010 重庆医科大学第二临床学院放射科)；罗小平(400010 重庆医科大学第二临床学院放射科)；淦伟(400010 重庆医科大学第二临床学院放射科)；喻明宪(400010 重庆医科大学第二临床学院放射科)；余聪(400010 重庆医科大学第二临床学院放射科)；郭大静(400010 重庆医科大学第二临床学院放射科)

关键词：骨肿瘤；高强度聚焦超声；放射学；介入性；灌注

　　【摘要】　目的　探讨恶性骨肿瘤行高强度聚焦超声(HIFU)联合肿瘤供血动脉内灌注化疗和全身化疗的临床和影像学特征。　材料与方法　43例恶性骨肿瘤患者接受HIFU、介入和全身化疗的联合治疗，观察临床及影像学变化，重点是肿瘤血管造影的好转、变化情况。　结果　联合治疗后绝大部分患者临床指标明显改善，保肢率为95%(41/43)。X线、CT检查显示78.9%(30/38)的患者肿块变小，5例瘤区钙化增加；ECT示79%(31/39)的患者肿瘤局部放射性浓聚减弱、范围缩小；DSA随访27例见肿瘤血湖、肿瘤血管网和瘤性血管减少或消失。　结论　HIFU、介入和全身化疗的综合治疗是恶性骨肿瘤非手术保肢治疗最新的有效方法。DSA检查在评价骨肿瘤联合治疗疗效及预后的判断中具有重要价值。

Malignant Bone Tumors Post Combined Therapy of HIFU and Intervention: A Preliminary Study on the Imaging Findings

ZENG Yan, LUO Xiaoping, GAN Wei,et al. Department of Radiology, No.2 Affiliated Hospital, Chongqing Medical University, Chongqing, Sichuan Province 400010, P.R.China

　　【Abstract】　Objective　To study the clinical manifestations and imaging features of malignant bone tumors post high-intensity focused ultrasound (HIFU) therapy combined with intra-arterial infusion and systemic chemotherapy.　Materials and Methods　Forty-three cases with malignant bone tumors were included in this study. The clinical and imaging appearances, especially angiographic features, were observed.　Results　The clinical symptoms were remarkably improved. The rate of limb-salvage was 95% (41/43). On plain films and CT scans, 78.9% (30/38) of tumors decreased in size, calcifications within tumors were seen in 5 cases. On ECT, 79% patients (31/39) showed a reduction in tracer accumulation. Follow-up DSA in 27 cases demonstrated reduction or disappearance of the tumorous blood lakes, tumor vessels and tumor vasculature.　Conclusion　HIFU therapy combined with intra-arterial infusion and systemic chemotherapy is an effective, non-operative and the state-of-the-art treatment for some malignant bone tumors. DSA is helpful for evaluating curative effect and prognosis.

　　【Key words】　Bone tumor 　High-intensity focused ultrasound 　Radiology,interventional 　Infusion

　　我国恶性骨肿瘤占全部骨肿瘤及肿瘤样病变的41%^［1］，其恶性程度高，发病年龄小，肿瘤易经血行播散，预后差。单纯手术或放射治疗的5年生存率不超过20%^［2，3］。在骨肿瘤的治疗上，寻找一种既具有放疗、化疗及手术所能达到的效果，而又没有其他副作用的新方法，是近代医学界研究的重大课题。高强度聚焦超声(high-intensity focused ultrasound,HIFU)是90年代由医学与物理学相互交叉新兴的一门高新技术，它主要利用超声波的可聚焦性和软组织穿透性等物理特点，将体外低能量超声聚集在体内肿瘤病灶处，通过焦点区高能量超声产生的瞬态高温、空化效应和机械效应杀死肿瘤细胞，达到治疗目的^［4］。近年来，经导管于肿瘤供血动脉内灌注化疗，不仅可延长患者的生命，而且提高了保肢率，改善了生存质量，已经成为骨肿瘤综合治疗的重要部分。我院1999年1月～11月对43例恶性骨肿瘤采用HIFU与介入治疗及全身化疗的联合治疗，取得了一定效果，现对其临床和影像学表现报告如下。

　　1　材料与方法

　　1.1　临床资料

　　本组43例，均经X线、CT检查，并经穿刺或手术活检病理证实。男29例，女14例，年龄4～70岁，其中20岁以下30例(69.8%)。有10例(23%)为在外院手术后肿瘤复发而转入我院治疗。组织学类型与生长部位见表1。

　　1.2　HIFU治疗

　　采用重庆医科大学医学超声工程研究所研制的高强度聚焦超声肿瘤治疗设备。它具有自动完成肿瘤病灶的定位，治疗范围的确定和治疗靶区三维立体扫描治疗、实时监控和分析治疗效果及治疗剂量的反馈控制等功能，同时可以监测治疗靶区的表面皮肤有无损伤。治疗中应用B超定位、监控及疗效评价。治疗次数视病灶大小及部位而定，过大的病灶需要2～3次治疗，较小的病灶1次完成治疗。

表1　43例恶性骨肿瘤的组织学类型与生长部位(例)

　　1.3　动脉内灌注化疗

　　采用Seldinger技术穿刺健侧股动脉，通过导管转向患侧，将导管尖端选择性置于肿瘤供血动脉近端缓慢注入化疗药，多采用顺氯氨铂(CDDP)每平方米体表面积80～100mg局部灌注治疗，时间不少于15分钟。

　　患者一般接受1～3个疗程的肿瘤局部动脉灌注化疗，最长的达6个疗程。本组43例共接受介入治疗86次，平均2次。其间采用1～3次HIFU治疗和多个疗程的阿霉素(ADM)、大剂量氨甲喋呤(MTX)、异环磷酰胺等全身化疗的联合治疗。

　　2　结果

　　2.1　临床表现

　　接受治疗的患者中1例因处于晚期，肿瘤全身转移死亡，1例肿瘤破裂出血作了截肢手术，其余均能保肢，保肢率达到95%。在接受治疗后38例(88%)自觉症状好转，疼痛减轻；29例(67%)软组织肿块缩小、变软，皮温降低；4例无明显变化。

　　2.2　X线平片及CT表现

　　治疗前后作了平片和CT随访者有38例，其中30例(78.9%)软组织肿块影缩小，肿瘤境界逐渐变清晰，并出现不同程度密度增高，骨质增生修复；3例在随访观察7个多月后肿瘤大小无变化，说明肿瘤生长停止；5例治疗后出现肿块内斑点样钙化，病变趋于“良性化”，尤其是在HIFU治疗后，肿瘤区域钙化增加特别明显。其中1例治疗前无钙化，治疗后10个月复查可见软组织内针尖大小至2cm大小的点状及斑块状钙化(图1)。

　　2.3　血管造影表现

　　治疗前血管造影(DSA)发现所有患者均出现各种恶性肿瘤的血管变化，包括肿瘤供血动脉增粗占86%(37/43)、肿瘤染色和肿瘤血湖占79%(34/43)、新生毛细血管网占84%(36/43)及包绕征占58%(25/43)、动-静脉瘘占18.6%(8/43)等。经联合治疗后有27例作了DSA随访复查，见肿瘤上述征象均有不同程度减轻或消失，其中以肿瘤血湖的消失最先出现，随后出现瘤性血管和肿瘤血管网的减少或消失(图2A、B，图3)。27例随访其血管改变情况见表2。

表2　27例骨肿瘤治疗前后的血管变化(例，%)

　　2.4　ECT检查

　　治疗前肿瘤局部见大量放射性浓聚，介入后ECT变化尚不明显，但HIFU治疗后复查39例，其中有31例(79.5%)可见肿瘤部位不同程度的放射性浓聚减弱、范围缩小，5例基本恢复正常。而且还可检测化疗后肿瘤全身骨转移的好转情况，有3例肋骨转移有明显好转(图2C、D)。

图1　女，10岁。A.右股骨下骨肉瘤治疗前CT示右股骨下段内侧有一较大的软组织块影，达10.0cm×7.5cm×7.0cm，边界模糊不清，骨髓腔及骨干密度略增高。B.治疗后肿块明显缩小为7.0cm×5.0cm×3.4cm，边界清楚，其内见较多散在点状及斑片状钙化影，病变趋于“良性化”，骨干周围骨膜增生包绕骨干呈厚壳状

图2　男，8岁。A.左胫骨上骨肉瘤治疗前DSA示肿瘤新生血管及片状血湖。B.介入2次、HIFU 1次及全身化疗后DSA示肿瘤血管及染色消失。C.同一病例治疗前ECT示左胫骨上端肿瘤区异常放射性浓聚。D.治疗后ECT示病灶区异常放射性浓聚消失

　　图3　女，18岁。A.左肘滑膜肉瘤治疗前DSA示肱动脉分支增粗，出现粗细不均的肿瘤血管和斑片状肿瘤血湖，并可见动-静脉瘘。B.介入治疗4次、HIFU治疗3次及全身化疗后造影示肿瘤血管、肿瘤血湖及动-静脉瘘基本消失

　　3　讨论

　　3.1　HIFU治疗的原理及价值

　　HIFU是90年代研究出的一门高新技术，是一种无创性治疗肿瘤的局部手段^［4］。它将低能量超声波在体外施以聚焦，使焦点处的高强超声能量定位到体内特定靶组织，焦点处高能量超声波能产生超过65℃以上的瞬态高温，通过热效应、空化效应和机械效应等生物学效应，使局部靶组织出现凝固性坏死，杀死肿瘤细胞，达到治疗目的^［5］。在计算机控制下，超声波的焦斑可以沿肿瘤块的三维立体结构进行扫描，直到完全覆盖而“切除”肿瘤，本组病例通过HIFU治疗保肢率达到了95%。

　　3.2　局部动脉灌注化疗的价值

　　恶性骨肿瘤发展快、转移早、预后差。70年代后期以来，应用动脉灌注化疗结合保肢手术治疗，已使5年存活率提高到60%以上^［2］。国内外不少学者对动脉内灌注化疗的药代动力学研究表明：在一定范围内，药物对肿瘤细胞的杀伤作用呈浓度依赖性，即局部动脉灌注可提供较静脉全身给药高2～6倍的局部药物浓度，同时减少了抗癌药物与血浆蛋白的结合，增加抗癌药的细胞毒性作用，提高了药物的抗癌效能，而且全身毒性作用明显减低^［6］。因此它除了可有效控制原发肿瘤及边缘区的生长外，又有全身化疗控制转移灶生长的作用，已经成为骨肿瘤综合治疗的重要组成部分^［7］。本组患者在灌注治疗后，短时间内症状均有不同程度减轻，特别是疼痛减轻(40/43)及肿块的缩小(29/43)，为下一步的全身化疗和HIFU治疗奠定了基础。

　　3.3　综合疗效评价

　　骨肿瘤是高度恶性肿瘤，以往单独截肢手术或放疗的5年生存率仅为20%～40%，结合化疗可提高生存率^［2，3］。而随着人们越来越注重生存质量，有更多的人拒绝截肢手术。因此，有效的保肢治疗就成为医务工作者所要攻克的课题。本研究首次将HIFU联合介入及全身化疗应用于临床，结果表明近期疗效明显，但由于HIFU技术临床应用时间不长，远期效果还有待进一步随访明确。影像学检查可提供肿瘤治疗后好转的直接征象，Smith等^［8］报告了骨肿瘤术前化疗后的X线表现与病理组织学反应具有密切相关性。其对化疗反应良好的影像学表现与本组结论一致，即包括X线平片、CT上肿块变小，骨质增生修复，密度增高，边缘清晰硬化，瘤区钙化增加等；ECT能灵敏反映骨肿瘤和全身骨转移的好转情况，可作为疗效评定的重要指标；血管造影表现由于具有与病理之间良好的相关性和可重复性，提供了较客观评价肿瘤疗效的依据，因此它可作为检测疗效和判断预后的可靠指标^［9，10］。因为本组病例全部采取保肢治疗，故治疗后肿瘤坏死情况的病理资料，还有待于在今后的工作中进一步完善。

　　总之，本研究表明采取HIFU、介入及全身化疗的综合治疗，是恶性骨肿瘤非手术保肢治疗的有效方法。而影像学检查可以帮助观察评定治疗效果，特别是DSA检查可以作为评价联合治疗疗效及预后的可靠指标。

　　作者单位：罗银灯(400010 重庆医科大学第二临床学院放射科)

　　赵建农(400010 重庆医科大学第二临床学院放射科)

　　陈文直(肿瘤治疗中心)

　　伍烽(肿瘤治疗中心)

　　朱辉(肿瘤治疗中心)

　　邹建中(超声科)

　　参考文献

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(收稿： 1999-12-31　修回： 2000-03-08)