转移性骨肿瘤漏误诊原因的影像学分析

临床放射学杂志 2000年第9期第19卷 骨骼肌肉放射学

作者：丁宏　叶彤　徐秋贞　侯一民

单位：丁宏（210009 南京，东南大学附属中大医院放射科）；叶彤（210009 南京，东南大学附属中大医院放射科）；徐秋贞（210009 南京，东南大学附属中大医院放射科）；侯一民（210009 南京，东南大学附属中大医院放射科）

　　关键词： 骨转移；放射摄影术；体层摄影术，X线计算机；磁共振成像；漏误诊

　　【摘要】　目的　分析转移性骨肿瘤漏、误诊的原因，提高对该病影像诊断水平。　材料与方法　回顾分析资料完整的转移性骨肿瘤105例，其原发肿瘤主要为肺癌、前列腺癌、消化道癌及乳癌等。所有病例均摄X线平片，其中CT检查31例，MR检查21例，ECT检查34例。　结果　骨转移瘤以多发、溶骨型为主。初次影像检查漏、误诊分别为：X线平片35例，CT 5例，MR及ECT各1例。　结论　影像检查首选ECT和X线平片，有条件时最好作CT或MRI检查，并做必要的鉴别诊断。

Imaging Analysis for Missed or Mistaken Diagnosis of Bone Metastases

DING Hong, YE Tong, XU Qiuzhen,et al.

　　（Department of Radiology, The Affiliated Zhongda Hospital of Southeast University, Nanjing, Jiangsu Province 210009, P.R.Chian）

　　【Abstract】　Objective　To analyze the causes leading to missed or mistaken diagnosis of bone metastases, to get a better understanding of imaging features of bone metastases.　Materials and Methods　Imaging findings of metastatic bone tumors in 105 patients were retrospectively analyzed, most of which originated from the cancers of lung, prostate, gastrointestinal tract or breast. Plain X-ray films were performed in all patients, and additional CT scan in 33, MRI in 21 and ECT in 34 cases.　Results　Bone metastases mainly presented as multiple lytic lesions. The number of missed or mistaken diagnosis on initial imaging examination was 35 cases for plain film, 5 for CT scan, one each for MRI and ECT.　Conclusion　ECT, together with plain film, is of choice for the initial imaging examination of bone metastases, while MRI and CT, when available, had better to be performed as well.

　　【Key words】Bone metastases　 Radiography　 Tomography,X-ray computed　 MRI　 Missed or mistaken diagnosis

　　转移性骨肿瘤在恶性骨肿瘤中最常见，其发病率近年来有逐渐增高趋势，且在临床上常常以首发症状而就诊，如不仔细观察影像学表现，则会有漏、误诊的可能。笔者搜集我院1955～1999年证实为转移性骨肿瘤者105例，现报告如下。

　　1　材料与方法

　　105例中，男74例，女31例。年龄25～90岁，平均57岁。发现转移时间1周～13年，平均18个月。临床表现主要为局部疼痛、逐渐加重79例，软组织肿块17例，病理性骨折17例，截瘫3例。

　　105例中，经手术病理证实45例，穿刺活检证实17例，临床有原发肿瘤病史，结合影像综合诊断43例。

　　本组原发肿瘤明确者79例，其中肺癌31例，前列腺癌和消化道癌各9例，乳癌8例，肝癌7例，其他肿瘤15例。原发肿瘤不明者26例。

　　所有病例均摄X线平片，其中阳性者96例；CT检查31例，阳性22例；MR检查21例，阳性19例；ECT检查34例均为阳性。转移部位以脊柱最多，达69例，其中又以胸、腰椎为主，分别为32和22例；其次为肋骨30例，骨盆25例，股骨20例，肱骨、颅骨各7例，锁骨6例，肩胛骨4例，膝、肘以下者6例，下颌骨1例。

　　2　结果

　　2.1　X线平片

　　96例阳性者中，初诊时漏诊18例，误诊17例，其中外院漏误诊后经本院确诊者7例。因观察不仔细造成漏诊者13例，骶髂骨破坏因肠气干扰造成漏诊者3例，作GI、IVP检查未注意椎体破坏者2例。误诊为骨髓炎、骨质疏松者各2例(图1)；误诊为骨肉瘤、多发性骨髓瘤、畸形性骨炎、骨质增生及脊索瘤等各1例；误诊为椎体压缩性骨折4例，髂骨破坏误为肠气2例，误诊为颅骨良性肿瘤2例。

　　96例阳性者中，多发性为主，达61例。溶骨型75例，成骨型11例，混合型6例，囊状膨胀型4例(图2)。

　　2.2　CT检查

　　22例中本院漏诊4例，外院漏诊1例。其中有3例单个肋骨转移，因观察不仔细而漏诊。22例CT检查阳性者中，溶骨型14例，成骨型5例，混合型1例，囊状膨胀型2例(图3)。

图1　右股骨广泛斑片状骨质破坏及增生混合存在，境界不清，局部软组织略肿

图2　腮腺癌患者，左肩胛骨呈囊状膨胀性骨质破坏，部分骨皮质缺损

图3　左髂骨翼呈囊状膨胀性骨质破坏，部分骨皮质缺损，局部软组织肿胀，穿刺活检病理为转移性腺癌

图4　右上肺癌患者，左侧第4肋骨轻度梭形增粗，髓腔模糊，为成骨型转移

图5　与图1同一患者，左肺癌，右第5后肋骨质破坏，经穿刺活检，病理诊断为转移性腺癌

　　2.3　MRI检查

　　19例阳性者中，仅1例漏诊。该患者以颈椎病而就诊，当时只诊断C₆椎体退变，而漏掉了MRI片上的T_2、3椎体破坏，后作胸椎MRI检查才确诊。19例中多发者15例，溶骨型18例，成骨型1例。

　　2.4　ECT检查

　　34例中仅漏诊1例。多发转移者为主，占28例。

　　3　讨论

　　3.1　转移性骨肿瘤漏、误诊原因分析

　　转移性骨肿瘤在影像诊断方面如不注意，常常容易漏、误诊，本组漏、误诊发生率为40%。分析其漏、误诊的原因有如下几点：(1)转移性骨肿瘤多见于老年人，而老年人多伴有不同程度的骨质疏松，轻度的松质骨破坏难以与骨质疏松相区分。即使松质骨破坏达到一定程度，若未累及皮质或伴反应性新骨，也难以发现。转移性骨肿瘤常首先侵犯骨髓，而骨皮质密度高，易将其掩盖^［1，2］。 (2)观察不全面。如作GI检查时，只注意消化道的影像表现，未注意除消化道以外椎体的破坏，后来摄腰椎平片才得以诊断；读胸片时未注意片上包括的肩关节破坏，侧位胸片上的胸椎破坏；作颈椎MRI检查时，未注意片上包括的T_2、3破坏，后来在胸椎MRI片上才确诊等等。说明诊断时不能只满足于临床所提出的部位要求，而应将图像上所有结构都仔细观察，才能减少漏、误诊的发生。 (3)脊柱转移性肿瘤造成椎体楔形变，常易被误诊为老年压缩性骨折。而老年压缩性骨折的压缩部位，虽然骨小梁紊乱，但骨结构尚清晰。椎弓根位于椎体后方中部，较坚固，只有在椎体压缩超过1/2时，椎弓根才被累及，而转移性骨肿瘤除造成椎体的压缩部位骨结构模糊外，还常侵及椎弓根。因此，对楔形变的椎体除应注意观察椎体的骨结构外，更需仔细观察椎弓根有无破坏。 (4)胸部的CT扫描未注意肋骨的转移。在CT图像上，肋骨呈横断面形态，观察范围较小，两侧大致对称。当一侧肋骨轻度破坏、膨胀或密度略高，尚未出现软组织肿块时，如不仔细观察，则容易漏诊。本组有3例漏诊(图4)。因此在CT图像上虽然病灶较小，但通过两侧肋骨对比观察，就较容易发现病变，有条件时还可作肋骨的三维重建或同位素检查。

　　3.2　以骨转移为首发症状的肝癌

　　肝癌以骨转移为首发症状者极少见^［3］，本组遇见4例。4例中，有3例作了X线平片、MRI或DSA检查，未能确诊；另1例被临床误诊为腰肌劳损。最后4例中有2例经病灶穿刺活检证实为转移性肝细胞癌；另2例经B超、AFP或CT检查证实为原发性肝癌，其中1例作腹腔穿刺，在腹水中又发现了肿瘤细胞。

　　4例中侵犯额顶骨1例，侵犯脊柱3例，符合肝癌的骨转移以胸、腰椎为最多见的观点^［4］，其X线共同表现为：溶骨性破坏，大多边界不清，边缘不规则，无硬化边，血管造影显示有丰富的血供。确诊则有赖于：(1)病骨穿刺活检；(2)作肝脏的B超、AFP及CT检查。因此，对以骨转移为首发症状者在查找原发肿瘤时不应忽视对肝脏的检查。

　　3.3　鉴别诊断

　　如果先有原发肿瘤病史，后出现骨转移症状者，诊断比较容易。但临床上常常因骨骼方面症状而就诊，并无原发肿瘤病史者，诊断时应多加注意。本组以骨转移为首发症状者占33%，比范顺武等^［5］报道的23%还要多，其中曾有部分病例最初被误诊为骨髓瘤、畸形性骨炎、骨髓炎、骨肉瘤和脊柱压缩性骨折等。因此，在临床工作中应注意与以下疾病作鉴别。

　　骨髓炎：本组有2例误诊为骨髓炎，其中1例为45岁男性，临床表现为右大腿疼痛、肿胀，无发热。X线片示：右股骨广泛斑片状骨质破坏及增生混合存在，境界不清，局部软组织略肿，未见死骨(图1)。当时外院考虑为慢性骨髓炎。后患者又在我院摄胸片、头颅片诊断为左肺癌，右第5肋骨、颅骨多发性破坏(图5)，经肋骨穿刺活检，病理诊断为转移性腺癌。因此，结合有左肺癌，肋骨、颅骨多发性转移，右股骨应为混合型转移癌。因此转移性骨肿瘤溶骨型者应与急性骨髓炎鉴别，混合型者应与亚急性、慢性骨髓炎鉴别。此时应注意临床有无急性细菌性中毒史，病骨破坏区内有无死骨形成，全身其他部位骨骼有无改变等，如能找到原发病灶，则更有助于二者的鉴别。

　　骨髓瘤：多发性溶骨型转移瘤需与多发性骨髓瘤鉴别。骨髓瘤的病灶边界较清，常伴骨质疏松，如累及椎体，则椎弓根、附件不易受累。血AKP正常。如尿中查到本-周氏蛋白或骨髓涂片中找到骨髓瘤细胞则有助于确诊。

　　骨肉瘤：单发的转移性骨肿瘤需与骨肉瘤鉴别。通常骨肉瘤患者年龄较轻，常引起骨膜增生并破坏，常有软组织肿块、肿瘤骨等。

　　椎体压缩性骨折：椎体转移性肿瘤所造成的压缩应与外伤性压缩性骨折鉴别，除了临床病史外，X线方面，压缩性骨折骨结构清楚，而转移瘤病变处骨结构模糊。还应注意有无椎弓根的破坏，一般外伤不应有此改变。

　　许多研究表明，对肿瘤的骨转移，ECT一般要比X线敏感，能比X线更早更多地发现病灶。因此，对已确诊的肿瘤患者可先用ECT定期随访，一旦发现阳性，则作相应部位的X线检查，如有条件最好作CT、MRI检查^［6］，因为CT的密度分辨率高，而MRI有T₁及T₂两种不同的参数，可提供较多的信息，能发现较小的转移灶，且可显示转移灶的大小、范围、数目及其与邻近结构的关系，为临床及时诊断、治疗和估计预后提供可靠的信息。

　　参考文献

　　1，曹来宾，王安明，徐爱德，等.1047例骨转移瘤的影像学诊断.中华放射学杂志，1997，31：547

　　2，Lodwick GS. The bone and joints. Chicago:Yr BK Pub, 1971, 34

　　3，秦得兴，谷铣之，刘复生，等.以骨转移为首发症状的肝癌.天津医药杂志肿瘤学附刊，1964，2：43

　　4，Hiroshi I. A clinicopathological study on bone metastasis in the autopsied cases with hepatocellular carcinoma. 肝脏，1976，17：47

　　5，范顺武，杨迪生，陶惠尼，等.手术治疗骨转移癌.中华骨科杂志，1999，19：24

　　6，Arana E, Marti-Bonmati L. CT and MR imaging of focal calvarial lesion. AJR, 1999, 172:1683

收稿：1999-11-23　修回：2000-06-06