骨肿瘤在低场强MR强化扫描的诊断价值与临床研究

中国临床医学影像杂志 2000年第1期第11卷

作者：狄玉进　蒋学祥　徐金法　许世明

单位：狄玉进　徐金法　许世明（山东省聊城市人民医院磁共振室，山东聊城252000）；蒋学祥（北京医科大学第一附属医院放射科，北京100000）

关键词：骨肿瘤；磁共振成像

　　[中图分类号]R738.1　[文献标识码]A　[文章编号]1008－1062(2000)01－0065－02

The diagnostic value and clinical study of the aggrandized scanning towards bone tumor

DI Yu-jin,JIANG Xue-xiang,XU Jin-fa,XU Shi-ming

　　Department of MR,Liaocheng people's Hospital,Liaocheng Shandong 252000,China

　　MR平扫在骨骼系统中的诊断价值已得到充分肯定。Gd－DTPA强化扫描又拓宽了相应的应用范围，获得了平扫难以满足的信息，解决了平扫中未能很好解决的一些难点，进一步提高病变组织的分辨率^[1]。Gd－DTPA是目前MR强化扫描的主要使用药物，因为钆盐含有7个不成对的电子，具有持久的电子自旋，这些电子所具有的磁矩较质子大657倍，又因它们的振动频率接近Lamor频率，因而具有很强的顺磁性而大大缩短了T₁弛豫时间^[2，3]，明显地改变了所检查病变部位的图像信息。我们将资料较完整的93例骨肿瘤Gd－DTPA强化特点分析评价如下。

　　1　材料和方法

　　1．1　资料

　　93例中男57例，女36例。年龄14～72岁，平均49岁。其中良性骨肿瘤40例，占43％；骨转移瘤32例，占34．4％；恶性骨肿瘤21例，占22．58％。其中经术后病理、病灶穿刺活检病理证实的59例，占63．44％，良性骨肿瘤31例，占同组病人的77．50％，骨转移瘤17例，占同组病人的53．11％，恶性骨肿瘤11例，占52．38％，其它病例均经X线摄片、CT及MR联合诊断。

　　1．2　方法

　　使用西门子公司MAGNETOM OPEN 0．2T常导机器，常规扫描(T₁WI T₂WI)后发现病灶用快速静脉推注Gd－DTPA0．1～0．2m1/kg，采用T₁WI取矢状、冠状位的扫描以观察病灶对Gd－DTPA强化情况。

　　1．3　强化结果与强化特点的判断

　　参照日本学者福田国彦对骨和软组织肿瘤静脉推注Gd－DTPA增强MR的研究，结合肿瘤强化效果和动态变化分为：①快速型：静脉推注Gd－DTPA后1～5分钟(一般用快速扫描或正常第一个T₁WI序列收集的信号)出现的早期对比增强；②缓慢型：在第二个T₁WI增强序列后有出现对比增强，一般在5～10分钟内；③无强化型：在第二个T₁WI增强序列扫描后仍未对比增强的。同时根据病灶强化特点分为：①中心型强化：肿瘤只有中心区的强化现象；②边缘型强化：病灶呈现周边强化形态；③弥漫型强化：肿瘤呈现出同时全部的强化。

　　2　结果

　　40例骨肿瘤中(骨软骨瘤、骨血管瘤、骨样骨瘤、软骨纤维瘤以及骨网织细胞瘤等)有29例在给药后的第一个序列中(3～5分钟内)不出现明显的对比增强，在第二个序列中才出现环状的或不均等的强化，占72．50％；32例转移性骨肿瘤有27例表现为快速弥散型或中心型的强化，占84．44％；21例恶性骨肿瘤(骨淋巴瘤、纤维肉瘤、骨髓瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤等)有17例是快速中心型或弥散型强化，占80．90％；其中有5例软骨肉瘤中发现强化呈分隔状快速强化。受损骨膜也能在强化扫描后出现不同程度的对比性增强信号。

　　3　讨论

　　3．1　骨肿瘤强化分型与意义

　　3．1．1　骨肿瘤强化特点分型

　　从组织对Gd－DTPA强化的敏感程度，可分为急速型、缓慢型和不强化型三种，还可根据肿瘤的强化特点与形态分为边缘型、中心型和弥散型。从本组93例不同部位、不同性质的骨肿瘤对Gd－DTPA强化特点认为：骨良性肿瘤多为缓慢型强化，其形态也多为不全强化；转移瘤、恶性肿瘤多为快速强化型，形态多为中心型或弥散型强化。

　　3．1．2　强化特点与意义

　　一般用量情况下，组织的增强作用主要取决于组织的血供特点和细胞外液的容量。从血管弥散入细胞外间隙的通道和血屏障破坏程度等因素。强化液经静脉给药后，能使病灶快速呈现出对比改变，说明病灶具备较丰富的血液供应及向四周快速生长的特点，否则，病变组织的血供就不好，生长就缓慢。

图1，2　同一病人相同层面，C₇转移瘤。图1为常规T₁WI像，

2为同一层面的常规T₁WI像并静脉推注Gd－DTPA强化像，

像有较明显对比增强。

图3，4　同一病人相同层面，C₃骨髓瘤。图3为常规T₁WI像，

4为同一层面的Gd－DTPA强化像，有明显的对比增强。

图5，6　同一病人股骨下端骨肉瘤。图5为常规T₁WI矢状位，

　　显示病变内多处境界欠清晰的混合信号；

6为T₁WI冠状位Gd－DTPA强化像，显示出完整的病灶包膜、

　　病灶内囊状分格及肥厚的骨膜。

　　3．1．3　病变部位强化特点与病变组织类型有关

　　软骨肉瘤呈现快速分隔样强化，主要是因为其病灶组织内的透明软骨、粘液和坏死组织构成的不强化区，而纤维组织、血管组织以及被浸润的肌肉组织形成的强化区，二者较明显，对比性极好^[3]。而动脉瘤样骨囊肿的肿块内常有被纤维隔开的含血的囊腔，有时可见液－液平面，Gd－DTPA强化扫描后呈现斑点状的明显强化^[4]，动脉瘤样骨囊肿所出现的MRI特点及强化后对比改变是因其骨膜至骨内动静脉异常交通或动脉漏引起的骨破坏性病变^[5]。脊椎血管瘤的快速弥漫型强化也是因其病理特点：蜂房样改变，在原来高T₁WI高T₂WI像上又呈现明显的强化，而且境界非常清晰。在MRI平扫中很难显示出骨膜反应的信号，在本病人中，强化扫描对受侵害骨膜均有不同程度的对比增强，而且受损骨膜也明显变厚。

　　3．2　骨肿瘤强化扫描临床意义

　　骨肿瘤强化扫描能确定骨肿瘤向周围软组织的侵犯范围，骨恶性肿瘤本组21例中就有17例，有显著的快速强化，而周围的软组织无或仅有轻度的强化，二者境界清晰，为治疗增加了信息；能较好地区分肿瘤和瘤体周围的水肿，恶性肿瘤多伴有瘤体周围的水肿，在MR平扫时，区分病灶浸润和周围水肿有相当大的困难，强化扫描后，恶性肿瘤和受侵犯区域均有明显的强化现象，即周围软组织的水肿无或仅有轻微的强化改变；能区分肿瘤和非肿瘤性病变，强化扫描后，可清楚地分辩出骨肿瘤、无菌坏死、副交感神经营养不良性骨改变，因后者均不强化；能鉴别肿瘤有无活力、坏死和囊变区，肿瘤活力强的区域均出现对比增强现象，坏死和囊变区无强化改变，为手术治疗或活检部位选定有指导意义；能辨别肿瘤复发或治疗后改变，治疗后纤维化的骨组织常不会有强化现象(放疗30天以内的组织除外)，复发的肿瘤有较明显的强化表现；能对肿瘤组织类别的识别有帮助，根据肿瘤的强化特点、形态变化，再结合临床症状、病史特点等可估计出肿瘤的组织类别和肿瘤的分期。MRI平扫很难显示出骨膜反应的信号，但是在强化扫描后受侵害骨膜明显变厚，而且有不同程度的对比增强变化。因此，骨肿瘤强化扫描，在骨肿瘤的临床诊断中的作用是不容低估的，应引起重视。

　　3．3　MRI和MRIGd－DTPA增强扫描在骨肿瘤诊断中的不足

　　由于Gd－DTPA是细胞外间隙MRI造影剂，它的特点是仅分布于细胞外间隙(包括血液)，不进入细胞内，其组织增强效应主要与其血流灌注特点和BBB破坏有关。诸因素使得骨肿瘤在Gd－DTPAMR扫描中有众多不理想之处。其一，骨皮质的破坏以及不侵犯骨髓腔及其骨外组织的骨破坏很难出现Gd－DTPA强化增强现象。其二，恶性肿瘤中以溶骨、坏死为破坏特点骨肿瘤也对Gd－DTPA强化扫描不敏感。其三，对瘤体中的钙化、骨化斑点及纤维化的骨膜反应不能显示明显的信号。其四，低场强MR与中高场强MRI相比，低场强的MRI强化慢些，可能为轻微的局部磁场改变不足以引起对比增强^[6]。所以在图像中出现的强化反应可能是局部磁场改变不足所造成的说法，要在今后工作中进行认真论证。

　　狄玉进：山东省聊城市人民医院磁共振室副主任医师

　　〔参考文献〕

　　〔1〕李荫太，高剑波，马文章.造影剂及其临床应用.郑州：河南科学技术出版社，1995，242～245.

　　〔2〕高元桂，蔡幼铨，蔡祖龙.磁共振成像诊断学.北京：人民军医出版社，1993：67～77.

　　〔3〕隋邦森，孪文忠，陈雁冰.磁共振诊断学图谱.北京：中国科学技术出版社，1991：22～26.

　　〔4〕孟竣非，陈应明，黄兆民，等.骨肿瘤和肿瘤样病变MRI检查.中华放射学杂志，1995，29(3)：195～197.

　　〔5〕Nguten BD.Pibrous dysplssis with secondary ABC.Skeletal Radiol,1996,25(1):88.

　　〔6〕肖新兰.国产造影剂在低场强MRI中的应用.中华放射学杂志，1995，29(增刊)：55～56.

(1999－05－11收稿)