乳腺癌组织学分类的再探讨

临床与实验病理学杂志 1999年第2期第15卷 乳腺癌组织学分型研讨

作者：张继增

单位：张继增（兰州军区总医院病理科，兰州　730050）

关键词：乳腺肿瘤；病理学分类

　　［编者按］　本刊于1998年第一期开辟了一个临时性栏目“乳腺癌组织学分型研讨”，并发表了诸多学者的文章。本期又发表张继增和张树华两位学者的论文。在此，谨向各位作者致谢!另各文的观点均属建议性，属探讨性质。因此，本刊均未作修改，仅供参考。

　　中国图书分类号　R737.9

　　文献标识码　A　　文章编号　1001-7399(1999)02-0167-02　　1981年WHO^〔1〕对乳腺癌组织学进行了分类，该分类浸润性导管癌的内容几乎占80%以上，有失分类的实用价值。当前美国学者^〔2〕仍根据各自的形态结构名称写出病理诊断报告。看来，对乳腺癌一个完整系统的分类有继续完善的必要。1991年我国制订了一个乳腺癌规范分类^〔3〕，弥补了上述不足，但该分类又较复杂，有的学者提出了修订意见^〔4〕，但其复杂性似乎未能摆脱。究其原因与下列因素有关^〔5〕：组织结构复杂，形态类型繁多且常混合存在；对分类的侧重点不同；对肿瘤起源与分化有不同的认识。1998年我们根据肿瘤始发组织学部位、形态特点、分化程度、组织结构、肿瘤进展的动态过程、形态与功能的变异、瘤细胞核DNA含量及肿瘤生物学行为进行了分类的尝试，仍待进一步完善^〔6〕。作者认为分类根据以下原则为宜：(1)分类组织学类型应符合生物学本质及其进展过程；(2)分类有助于临床治疗实践；(3)病理医生诊断时简便易行。为此，作者将修改的分类列下，并予以说明。

　　乳腺癌组织学分类

　　1　导管癌

　　1.1　导管内癌(导管原位癌)：诊断时注明核分级和组织结构形态

　　1.2　导管内癌并浸润性导管癌：诊断时癌的早期浸润应予注明

　　1.3　浸润性导管癌：亚型：小管癌，腺样囊性癌，浸润性乳头状癌，硬癌，髓样癌(诊断时注明伴或不伴淋巴细胞浸润)。

　　2　小叶癌

　　2.1　小叶原位癌

　　2.2　小叶原位癌并浸润性小叶癌：诊断时癌的早期浸润应予注明

　　3　小叶-导管复合型癌

　　诊断时注明小叶-导管原位癌；小叶癌浸润；导管癌浸润；小叶-导管癌浸润或一为原位癌，另一为癌浸润。

　　4　化生性癌

　　4.1　富于脂质癌

　　4.2　富于糖原癌

　　4.3　粘液癌

　　4.4　印戒细胞癌

　　4.5　粘液表皮样癌

　　4.6　分泌性(幼年性)癌

　　4.7　腺鳞癌

　　4.8　鳞状细胞癌

　　4.9　大汗腺癌

　　4.10　梭形细胞癌

　　4.11　伴软骨或骨的癌

　　4.12　伴破骨细胞样巨细胞癌

　　5　特殊类型的癌

　　5.1　派杰病：诊断时注明伴或不伴浸润性导管癌

　　5.2　类癌

　　5.3　纤维腺瘤癌变

　　5.4　多形性腺瘤癌变

　　5.5　癌肉瘤

　　5.6　不能分类的癌

　　癌起源于乳腺小叶内终末导管并以小叶为结构单位者叫小叶癌；小叶和小叶外导管共同受累称小叶-导管复合型癌；该形态由孟刚等^〔5〕作了详细的描述，丁华野等^〔7〕在乳腺浸润性小叶癌组织类型的报道中也予以提及。这种复合型癌客观存在，作为一种类型列出实有必要。癌的早期浸润是指癌突破管壁癌实质在导管周围呈芽状浸润尚未离开管壁。小叶癌的早期浸润是癌实质突破终末导管的基底膜向小叶内的间质浸润，小叶结构仍完整。小叶癌浸润晚期小叶结构被破坏，但小叶轮廓或背景仍能识别。诊断时注出癌的早期浸润是因它不同于一般的癌浸润，其治疗和手术方式不同，预后也好。化生性癌是指瘤细胞形态与功能的变异，不仅癌实质化生，间质也化生，如浸润性导管癌间质内含软骨或骨。软骨或骨也可形成肉瘤。化生性癌与浸润性导管癌癌细胞DNA含量经图像分析无显著差异^〔6〕，这样就初步将国内^〔3，4〕对特殊型癌的划分缩小了范围，病理诊断也易掌握。

　　病理诊断对导管内癌注明其核的分级和组织结构是因导管内癌有浸润的潜在性，1997年费城乳腺导管内癌讨论会^〔8〕将核级分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。Ⅰ级瘤细胞核大小略不一致，核平均直径是1.5个红细胞直径，核膜平滑，染色质均细分布，偶见核分裂象和核仁。Ⅲ级瘤细胞大小和形态不同，瘤细胞大于1.5个红细胞直径，核膜厚，染色质多而粗，分布不均，多个核仁，核分裂显著。Ⅱ级介于Ⅰ和Ⅲ级之间。组织形态有乳头、显微乳头、实性、筛状粉刺样坏死。Goldstein等^〔9〕研究核的级别、结构形态与浸润的关系时发现Ⅰ级者瘤细胞筛状结构，中央无坏死；Ⅱ～Ⅲ级者瘤细胞实性，中央粉刺样坏死；纯Ⅲ级者86%中央坏死并伴浸润癌。Silverstein等^〔10〕发现核Ⅲ级伴中央粉刺样坏死者预示着临床术后的复发。病理诊断注明核的分级和组织结构形态有助于临床估价预后。

　　瘤组织内的淋巴细胞浸润一般视为机体对瘤组织的反应，乳腺髓样癌主要是T淋巴细胞反应，预后好。髓样癌有无淋巴细胞浸润诊断时应予以注明。趋向高分化的癌在癌巢中常出现腺样结构，而高分化癌癌实质形成管状或腺样结构。分化好生长慢的癌在癌巢周围常有肌纤维母细胞增生围绕；生长活跃、浸润剧烈的癌特别是硬癌无肌纤维母细胞围绕。肌纤维母细胞及其纤维用平滑肌actin染色呈强阳性表达^〔6〕。为观察肿瘤细胞的生长快慢和浸润活性用免疫组化染平滑肌actin实有必要。

　　乳腺癌的形态多样，病理诊断时依据其形态结构归类。当遇到多种形态复合存在时，为摆脱形态复杂性的迷惑，病理诊断先找出主要病变的组织类型再看并存的类型逐个分析归类。

　　(本文初稿曾在1998年全军第七届病理学术会议上大会宣读)

　　作者简介：张继增，男，73岁，主任医师，教授。研究方向：癌前病变、乳腺癌的分类

　　参考文献

　　1　　Azzopardi JG, Chepick OK, Harytman WH et al. Histological typing of breast tumors. International histological classification of tumor. 2nd ed, Geneva:WHO,1981

　　2　　ADASP(The association of directors of anatomy and surgical pathology). Hum Pathol,1996;27(3):220

　　3　　中华人民共和国卫生部医政司编. 《中国常见恶性肿瘤诊治规范》第八分册—乳腺癌.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1991

　　4　　柳剑英，吕英志，张宏伟等. 乳腺癌组织学分类探讨. 临床与实验病理学杂志，1998；14(1)：9

　　5　　孟　刚，龚西马　俞，王保太等. 小叶-导管复合型癌的病理形态观察及组织发生探讨. 临床与实验病理学杂志，1998；14(1)：13

　　6　　张继增，曹晓哲，高自芳等. 对乳腺癌组织学分类的尝试. 临床与实验病理学杂志，1998；14(1)：5

　　7　　丁华野，皋岚湘. 乳腺浸润性小叶癌的组织学类型观察. 临床与实验病理学杂志，1998；14(1)：16

　　8　　Schwartz GF, Lagios MD, Carte D et al. Consesus conference on the classification of breast ductal carcinoma in situ. Cancer,1997;80(9):1198

　　9　　Goldstein NS, Murphy T. Intraductal carcinoma associated with invasive carcinoma of the breast:A comparison of the two lesions with implications for intraductal carcinoma classification systems. Anat Pathol,1996;103(3):312

　　10　Silverstein MJ, Poller DN, Weisman JR et al. Prognostic classification of breast ductal carcinoma in situ. Lancet,1995;354:1154

收稿日期：1999-03-05