自体造血干细胞移植治疗乳腺癌现状^＊

　　中国肿瘤临床1999年第26卷第10期Vol.26No.101999

崔秀珍　郝希山　李树玲

　　 关键词：自体造血干细胞移植 乳腺癌 自体外周血干细胞移植 自体骨髓移植

　　自体造血干细胞移植（AHSCT）系采集自体造血干细胞存贮体外，待患者接受大剂量化疗或化、放疗后再移植入患者体内，使其恢复造血功能。按造血干细胞来源不同，AHSCT可分为自体骨髓移植（ABMT)和自体外周血干细胞移植(APBSCT）。近年来，AHSCT已成为治疗乳腺癌改善远期疗效的主要方法之一。

　　如何提高乳腺癌治疗的缓解率、改善远期疗效和降低死亡率一直是国内外学者研究的重点之一。自1978年Appelbaum等^[1]首先报告将大剂量化疗加ABMT治疗儿童Burkitts淋巴瘤获长期无病生存以来，ABMT治疗实体瘤的研究发展迅速，尤其近几年来，全世界每年以ABMT治疗乳腺癌病例数迅速增加，如1994年南北美ABMT登记处发表的资料显示，到1994年9月乳腺癌在ABMT治疗的病种中已从原来的第三位跃居到第一位^[2]。近年来，APBSCT发展迅速，大有代替ABMT之势。本文就AHSCT治疗乳腺癌的生物学基础、移植方式、自体外周血造血干细胞(APBSC)动员及采集、AHSCT的程序、AHSCT治疗乳腺癌的适应证、AHSCT治疗乳腺癌的疗效等方面做一简介。

　　1　AHSCT治疗乳腺癌的生物学基础

　　乳腺癌较多发生血行转移，因此，对可手术的乳腺癌除采用局部治疗外，全身治疗成为改善远期疗效的主要措施之一。乳腺癌患者经过手术、常规化、放疗达到临床治愈时，体内仍残留10⁴肿瘤细胞。停止治疗后，残留的肿瘤细胞又开始增殖，经若干时间后会达到10⁹，出现临床复发^[3]，这就是治疗失败的主要原因之一。只有加大强度的化疗，进一步杀灭残余肿瘤细胞，方可达到真正的治愈。实验证明，随着化疗剂量的增大，对肿瘤细胞杀伤效应也增大，特别是烷化剂类药物，常规剂量可杀灭0.5～log的肿瘤细胞，在AHSCT时烷化剂药物可增加6倍，其杀伤效应也增加6倍，即杀伤3～log的肿瘤细胞。如应用三种烷化剂大剂量联合化疗时，将达到杀灭9～log(10⁹)肿瘤细胞的作用。此外，烷化剂药物剂量增加5～10倍时，无论对敏感肿瘤细胞，或对耐药肿瘤细胞均有杀伤作用^[4]。由于乳腺癌对化疗敏感程度较高，又存在剂量效应关系，提高化疗剂量，加大化疗强度可望改善预后不良的乳腺癌患者远期疗效。在提高药物剂量的同时，对正常组织的毒性也增大，尤其对骨髓造血干细胞毒性更大，骨髓抑制成为提高化疗剂量的主要障碍。在AHSCT支持下，不必考虑骨髓毒性，化疗药物的剂量可以提高到常规剂量的2～22.5倍（见附表）^[5]，此时化疗剂量主要受髓外毒性限制。

附表单药大剂量化疗最大耐受剂量（mg/m²）

药物	常规剂量	AHSCT剂量	髓外脏器毒性	AHSCT剂量与常规剂量之比
TSPA	20～50	1125	中枢神经、消化道	22.5
CTX	500～1000	7500	心脏、膀胱	7.5
MEL	40	225	消化道	5.6
BCNU	200	1200	肝、肺	6.0
CBP	400	2000	肝	5.0
VP－16	300～600	2400	消化道	4.0
DDP	100	200	肾、末梢神经	2.0
IFO	5000	18000	肾	3.6

＊TSPA噻哌CTX环磷酰胺MEL马法兰BCNU卡氮芥

　　cBP卡铂VP－16足叶乙甙DDP顺铂IFO异环磷酰胺

　　2　AHSCT移植方式

　　2.1　ABMT

　　是国内外仍较普遍采用的AHSCT传统方式。优点：操作简单，费用低廉。

　　2.2　APBSCT

　　近年来发展迅速，有取代ABMT的趋势。有以下优点^[6～8]：1)造血及免疫功能重建迅速，因而可减少感染和出血等并发症的发生率，缩短治疗时间，降低移植相关死亡率。2)避免了采髓手术之痛苦，易被患者接受。3)部分报道认为APBSC中瘤细胞污染较骨髓造血干细胞中的少。4)不能做ABMT的患者，如骨盆接受过放疗、骨髓侵犯、骨髓增生低下及采髓局部条件受限等患者也可行APBSCT。缺点：自体外周血干细胞动员与采集操作稍复杂，需一定的设备，如细胞分离机及保存PBSC的冷冻降温设备等。

　　2.3　自体CD₃₄^＋细胞移植

　　从骨髓或APBSC中富集CD₃₄^＋细胞，提高造血干、祖细胞浓度并有效去除肿瘤细胞，但其操作复杂，费用昂贵，CD₃₄^＋细胞也有损失。

　　2.4　自体联合造血干细胞移植

　　对于APBSC采集不足的病例可以再采髓补充造血干细胞，行自体联合造血干细胞移植。

　　2.5　二次AHSCT

　　适用于部分晚期肿瘤负荷大、脏器受累、难治复发的肿瘤患者，以达到根治性治疗，减少复发。需注意的是不能接受二次TBI剂量，二次移植的预处理方案应适当选择，其剂量也应适当调整。

　　3　AHSCT的程序

　　AHSCT是一种根治性强化疗保驾措施，从患者初诊开始就应设计整体治疗策略。大致包括以下几阶段：

　　3.1　诱导化疗

　　常规化疗3～4周期，1～2周期达CR者也需再加1～2个周期的巩固化疗。

　　3.2　造血干细胞的动员及采集

　　1)ABMT时在硬膜外麻醉下，经双髂骨后侧，用采髓针多点穿刺采取骨髓，骨髓的储存可冷冻也可不冷冻。2)APBSCT时由于生理状态下外周血中仅有少量的造血干细胞，采不到足以重建造血功能的数量，所以必须进行动员，使骨髓造血干细胞大量进入外周血才能进行采集。动员方法目前应用最多的是化疗药物联合血细胞刺激因子（G－CSF、GM－CSF、IL－3等）。我院采用的动员干细胞的方案是：

　　常规化疗＋G－CSF10μg/kg/日，分2次＋氟美松5mg/日。

　　常规化疗＋GM－CSF10μg/kg/日，分2次＋氟美松5mg/日。

　　常规化疗＋G－CSF5μg/kg/日＋GM－CSF5μg/kg/日＋氟美松5mg/日。

　　其中常规化疗方案为CHOP、CAF或CE方案。当常规化疗后患者外周血白细胞降到最低值并开始恢复到(2.0～4.0)×10⁹/L时，皮下注射细胞集落刺激因子直到白细胞达20.0×10⁹/L以上，且CD₃₄^＋细胞≥1％开始采集外周血干细胞。以上三组动员方案都能有效地动员骨髓中干细胞进入循环池，其中以常规化疗＋G－CSF＋GM－CSF＋氟美松组动员效果最好。通常动员后采集1～2次即可得到足够PBSC。PBSC重建造血的数目最小要求为：单个核细胞（MNC）1×10⁸/kg、CD₃₄^＋细胞(0.5～1)×10⁶/kg、CFU－GM(0.5～1.0)×10⁵/kg。快速重建要求数目CFU－GM≥2×10⁵/kg、CD₃₄^＋细胞≥2×10⁶/kg^[9]。动员影响因素：1)年龄；2)动员剂；3)动员距最后一次化疗间歇长短；4)以往化疗药物应用及化疗次数、持续时间；5)应用对骨髓造血干细胞有抑制作用的细胞因子，如干扰素等。

　　3.3　移植前准备

　　1)核实诊断类型及病期，判断适应证与禁忌证，家属意见及经济条件。2)详细了解病史包括放、化疗、主要器官疾病史、隐性感染疾病史、过敏史及心理状况等。3)全面体检（胸片、心电图、肝肾功能、血糖及病毒学检查）治疗和去除隐性感染灶（病齿、肛裂、肛瘘、鼻窦炎、中耳炎等）。4)肿瘤病灶复查。5)移植前病例讨论，个体化判定患者有利和不利因素、可能存在问题、干细胞的数目、选择合适的移植方式、预处理方案、并发症防治措施及移植后治疗。

　　3.4　预处理

　　指在AHSCT前给予患者大剂量化疗或化/放疗的处理措施，患者需住无菌层流室内。

　　3.5　APBSC回输。

　　3.6　移植后造血功能重建之前支持治疗和预防合并症的出现。

　　3.7　移植后治疗

　　造血功能重建后给予乳腺局部放疗、生物治疗如白介素－Ⅱ或干扰素，提高免疫功能。

　　4　AHSCT治疗乳腺癌适应证

　　4.1　肿瘤的敏感性

　　对诱导化疗尚敏感的Ⅳ期、局部晚期或炎性乳腺癌。

　　4.2　腋淋巴结转移数目

　　腋淋巴结转移在≥4～10枚的Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌患者，如有ER－、合并妊娠、哺乳等预后不良因素者更应加以考虑。

　　4.3　年龄和脏器功能

　　年龄60岁以下，心、肺、肝、肾功能正常，无急、慢性传染病。

　　5　AHSCT治疗乳腺癌的疗效

　　AHSCT预处理方案的组成和强度与疗效有密切的关系。AHSCT治疗乳腺癌研究早期多应用单药（如CTX、MEL、TSPA）行大剂量化疗。Antman等总结了多个研究组治疗乳腺癌的结果^[10]显示，联合化疗或加全身放疗（TBI）的疗效比单药高，联合化疗组与含TBI组相比，含TBI组没有显示其优越性。近些年来，世界各地研究组所选择的预处理方案多采用不含TBI的大剂量联合化疗方案。对广泛转移的Ⅳ期病例，多数文献报道其2～3年无病生存率在15％～30％。Klumpp^[11]报告70例高危和转移乳腺癌患者（Ⅱ期10例、Ⅲa12例、Ⅲb11例、Ⅳ期37例）在AHSCT支持下大剂量CEC（CTX6000mg/m²、VP－162400mg/m²、CBP1200mg/m²）方案治疗，中数随访545天，2年无病生存率Ⅱ期86％，Ⅲa期75％，Ⅲb42％，Ⅳ期13％，相关死亡率1.4％（1/70）。1997年Antman报告南美AHSCT登记处1989～1995年大剂量化疗＋AHSCT治疗5886例乳腺癌结果^[12]，其疗效与移植时病情有关。3年无病生存率，Ⅳ期患者移植时对常规化疗耐药者、PR者及CR者分别为7％、13％和32％，Ⅲ期患者60％，Ⅱ期患者65％。尽管乳腺癌耐药病例移植后有效率较常规治疗明显提高，但不能长期生存，因此以后移植时耐药病例逐渐减少，化疗敏感病例逐渐增多，这在1994年南北美ABMT登记处发表的ABMT治疗乳腺癌资料中可以看到这个变化，到1993年9月化疗敏感的病例已从1989年的74％上升到91％^[2]。由于大剂量化疗和AHSCT治疗Ⅳ期乳腺癌可提高CR率和延长无病生存期，不少学者开始将大剂量化疗和AHSCT用于非广泛转移的高危乳腺癌亚群，如炎性乳腺癌、局部晚期或腋下淋巴结转移≥10枚的Ⅱ、Ⅲ期患者。在1989年至1995年南美AHSCT治疗乳腺癌患者中即可看到这个明显趋势^[2]，即Ⅳ期患者减少，非广泛转移高危病例增多。Peters等^[13]报告102例高危初治乳腺癌(腋淋巴结转移≥10枚)在术后辅助化疗后进行大剂量化疗和ABMT，2.5年无病生存率72％，比对照组38％～52％的结果明显提高。1997年Bearman报告^[14]对腋下淋巴结转移≥4枚的高危Ⅱ、Ⅲ期初治乳腺癌，辅助化疗后也实施大剂量化疗和APBSCT治疗。我院采用AHSCT和大剂量CEC（CTX120mg/kg,VP－16600mg/m²,CBP1000mg/m²）方案治疗Ⅳ期乳腺癌4例，炎性乳腺癌和腋下淋巴结转移≥10枚的Ⅱ、Ⅲ期高危患者6例。疗效：Ⅳ期乳腺癌，移植时PR者1例，移植后生存20个月死于肿瘤进展；CR者3例，移植后无病生存分别24、14和7个月；Ⅲ期4例，其中炎性乳腺癌1例，移植后生存17个月死于肿瘤进展，其他3例无病生存分别15、3和2个月；Ⅱ期2例移植后无病生存29个月和12个月。近年来随着新的强效抗菌素出现，支持治疗的显著改善以及大剂量化疗后GM－CSF或G－CSF的使用，相关死亡率已从22％降至5％^[12]，使这项治疗能被临床接受，故目前不少学者倾向于凡有不良预后因素的高危乳腺癌初治患者应早做AHSCT。这时患者一般情况良好，故移植相关死亡率明显低于晚期患者，又因瘤细胞耐药较少，故复发率也较低。

　　6　展望

　　AHSCT治疗乳腺癌的历史虽短暂，但发展异常迅速。在过去10年中，大剂量化疗＋AHSCT治疗乳腺癌的指征，及应在何时进行AHSCT仍有争论。为解决这一问题，国外正在进行前瞻性的随机分组比较常规治疗与大剂量化疗＋AHSCT的疗效，评价AHSCT＋大剂量化疗在乳腺癌治疗中的位置。在AHSCT或集落刺激因子支持下多次大剂量化疗也将是今后的研究方向。为进一步提高AHSCT疗效，减少复发，还要进一步改进大剂量治疗方案，寻求新的高效低毒方案，探讨对已耐药的患者加用耐药逆转剂的可能性。另外分子生物学和单克隆抗体技术的发展将为骨髓和外周血干细胞中微量肿瘤细胞污染的检测提供更精确的手段。CD₃₄^＋细胞移植的尝试将为骨髓和外周血干细胞净化提供新的手段。相信随着上述研究方面的进展必将进一步提高乳腺癌的缓解率，减少其死亡率。

　　＊本文课题受“九五”国家攻关项目基金资助

　　作者单位：天津医科大学附属肿瘤医院肿瘤内科（天津市300060）

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(范锡凤校对)