乳腺癌手术创面脱落癌细胞的临床研究

中华外科杂志 1998年第4期第36卷 临床研究

作者：马榕　王建丽　孙靖中　张建平　刘文君　张小桥　毕冬松　姜希宏

单位：250012 济南，山东医科大学附属医院

关键词：乳腺肿瘤；外科手术；病理学；脱落癌细胞

　　【摘要】　目的　探讨乳腺癌手术创面脱落癌细胞与临床病理分期的关系，为术中采用杀灭脱落癌细胞的措施提供理论依据。　方法　对109例乳腺癌患者手术创面冲洗液进行细胞学检查，并将其中104例的结果与临床病理结果做对比分析。　结果　本组104例患者，脱落癌细胞阳性者36例，占34.6％。Ⅰ期、Ⅱ期及Ⅲ期乳腺癌患者手术创面脱落癌细胞检出率分别为3.8％、29.8％和85.7％。T₁、T₂和T₃以上癌细胞检出率依次为10.8％、33.3％和77.3％。腋淋巴结转移数目4枚以上者手术创面脱落癌细胞阳性率为76.0％，而无腋淋巴结转移者仅13.5％。　结论　乳腺癌手术结束时，采用杀灭或去除手术创面脱落癌细胞的措施，是必要的。

　　Exfoliative cancer cells in the surgical field of breast cancer Ma Rong, Wang Jianli, Sun Jingzhong, et al.Affiliated Hospital of Shandong Medical University, Jinan 250012.

　　【Abstract】　Objective　To study the relationship between exfoliative cancer cells in the surgical field and pathological stages of breast cancer and provide a theoretical basis for killing or removing of the exfoliative cancer cells in the surgical field.　Method　Cytological examination of surgical field washings was performed in 104 patients with breast cancer. The results and pathological stages were compared and analysed.　Result　Exfoliative cancer cells were found in the surgical field washings in 36 of 104 (34.6%). Stage Ⅰ,Ⅱ and Ⅲ showed a positive rate of 3.8%,29.8% and 85.7%. The positive rate of T_１,T_２　and beyound T₃　were 10.8%,33.3% and 77.3%, respectively. When the number of axillary metastatic lymphnodes was over four,the positive rate of exfoliative cancer cell was 76.0% and only 13.5% if no axillary lymphnode metastasis.　Conclusion　Killing or removing of the exfoliative cancer cells in the surgical field of breast cancer is necessary.

　　【Key words】　Breast neoplasm　　Surgery,operative　　Pathology　　Exfoliative cancer cell

　　乳腺癌患者术后局部复发是影响其生存率的重要因素之一。术中癌细胞脱落种植于创面，是造成乳腺癌术后局部复发的可能因素之一。我们通过乳腺癌手术创面脱落癌细胞的检测，探讨其与临床病理分期的关系，为临床合理的外科治疗及术中采用杀灭脱落癌细胞的措施提供依据。

资料与方法

　　本组109例患者为1995年10月至1996年12月在山东医科大学附属医院行乳癌手术者。其中51例患者行乳腺癌根治术，58例行改良根治术。

　　手术创面脱落癌细胞检测方法：手术切除乳腺癌后，在缝合皮肤之前，用200ml生理盐水冲洗手术创面，收集所有冲洗液置于4℃冰箱中保存。待其自然沉淀后，取沉淀物涂片，HE染色，由2名病理科医生用光学显微镜观察脱落癌细胞。每个患者标本，每天涂片2张，直至光镜下观察大部分细胞自溶为止。只要有1张涂片查到癌细胞即定为脱落癌细胞“阳性”，均查不到癌细胞为“阴性”，如果查到异形细胞，但不能肯定为癌细胞或2名检查者意见不一致时定为“可疑”。将观察结果与术后病理检查做对比分析，数据处理采用卡方检验。

结果

　　109例患者手术创面冲洗液检查，脱落癌细胞阳性者36例，阴性者68例，可疑者5例。删除5例可疑者，手术创面脱落癌细胞阳性率为34.6％。并且手术创面脱落癌细胞阳性率与乳腺癌的病期、腋淋巴结的转移及肿瘤大小有关而与术式无关。

　　1．手术创面脱落癌细胞与病期的关系：病期越晚，手术创面脱落癌细胞阳性率越高(表1)。

表1　脱落癌细胞阳性率与病期的关系(例)

　　注：Ⅰ期与Ⅱ、Ⅲ期及Ⅱ期与Ⅲ期的患者相比，脱落癌细胞阳性率的差别均有显著意义。P值分别＜0.05,0.01,0.01

　　2．手术创面脱落癌细胞与腋淋巴结转移的关系：本组104例患者，有腋淋巴结转移者手术创面脱落癌细胞阳性率为55.7％，无腋淋巴结转移者为13.5％，两组比较差异有极显著意义(P＜0.01)。但是，根据腋淋巴结转移枚数分组，转移淋巴结数为1～3枚者，手术创面脱落癌细胞阳性率为37.0％与无腋淋巴结转移者相比差异无显著意义(P＞0.05)；而转移淋巴结数在4枚以上者，手术创面脱落癌细胞阳性率达76.0％，与其它两组比较明显增高（P＜0.01）。

　　3．手术创面脱落癌细胞与肿瘤大小的关系：手术创面脱落癌细胞阳性率与肿瘤大小有关，肿瘤（T）越大，阳性率越高。肿瘤浸润皮肤或乳房皮肤有“桔皮样”改变（T₄）的患者阳性比例更高，9例患者中有8例脱落癌细胞阳性(表2)。

表2　T与脱落癌细胞的关系(例)

　　注：T₁组与T₂组相比P＜0.05，T₂组与T₃组相比P＜0.01

　　4．手术创面脱落癌细胞与术式的关系：本组104例患者，施行根治术者49例，手术创面脱落癌细胞阳性者18例，阳性率为36.7％；施行改良根治术者55例，脱落癌细胞阳性者亦18例，阳性率32.7％；两组比较，阳性率差异无显著性意义（P＞0.05）。

讨论

　　乳腺癌外科治疗失败的主要原因是癌的远处转移和局部复发，后者往往是手术成功与否的重要标志。手术创面脱落癌细胞检测阳性，是术后局部复发的重要危险因素。本组104例乳腺癌患者，手术创面脱落癌细胞总检出率为34.6％，说明了这项检查的重要性。

　　我们发现，乳腺癌手术创面脱落癌细胞检出率与病期、肿瘤大小及腋淋巴结转移有关。随着乳腺癌患者病程的进展和肿瘤的增大，手术创面脱落癌细胞检出率依次升高。尤其是癌肿侵及乳房皮肤及有“桔皮样”改变的患者，癌细胞的检出比例更高，9例（T₄）患者中，就有8例查到脱落癌细胞。总体上讲，有腋淋巴结转移者，手术创面脱落癌细胞阳性率高于无腋淋巴结转移者；但是，转移淋巴结数目不超过3枚时，脱落癌细胞阳性检出率与无腋淋巴结转移者无显著差异；而腋淋巴结转移数目超过3枚时，脱落癌细胞阳性检出率则显著升高。以上结果提示，手术创面脱落癌细胞是与病期、肿瘤大小及腋淋巴结转移有关的判断乳腺癌患者手术预后的因素之一。

　　分析乳腺癌患者手术创面脱落癌细胞阳性的原因可能是：(1)手术中切断真皮深层及腋窝淋巴管，造成淋巴管内癌栓脱落。(2)腋淋巴结转移癌突破淋巴结的被膜或侵及周围脂肪结缔组织，造成手术中癌细胞直接脱落于创面。(3)手术中未遵守“无瘤操作原则”，切除活检时癌细胞污染的器械及手套未更换，造成根治术时癌细胞脱落于创面。(4)术中出血，使进入血循环的癌细胞脱落于手术创面。

　　综上所述，我们认为乳腺癌根治手术中，癌细胞脱落于手术创面的机率较高，这可能是乳腺癌术后局部复发的重要危险因素之一。乳腺癌手术结束时，采用杀灭或去除手术创面脱落癌细胞的措施，理论上讲，是十分必要的。但是，手术创面脱落癌细胞阳性组是否真正比阴性组有更高的局部复发率，还有待于进一步随访观察来证实。乳腺癌患者手术创面脱落癌细胞的阳性检出率与患者的病期、肿瘤大小及腋淋巴结的转移与否有关，可做为判断乳腺癌患者手术预后的指标之一。