Z型切断胸大小肌止点重缝的乳腺癌改良根治术

安徽医科大学学报 1999年第3期第34卷 技术与方法

作者：王学究

单位：安徽省阜阳市人民医院，阜阳　236004

关键词：乳腺肿瘤；外科学；乳房切除术；根治性；胸肌；外科学

　　中国图书资料分类法分类号　R737

　　Roses等^〔1〕将胸大肌腱近肱骨附着处切断进行淋巴结清除后将胸肌腱重新缝合，缺点是缝合后的胸大肌将在腋前方形成大的瘢痕，限制上肢的活动功能；优点是清除全腋窝淋巴结和Halsted根治术同样彻底。作者除其缺点，保留优点，设计了Z型切断胸大小肌止点重缝的乳腺癌改良根治术，1993年1月起应用46例。随访1～5年，效果良好。

　　1　临床资料

　　1.1　病例选择　适应证：Ⅰ期和Ⅱ期8乳腺癌，及Ⅲ_a期乳腺癌术前检查无胸大肌受侵或经术前化疗或放疗后原发肿瘤明显缩小者。年龄26～75岁。Ⅰ期26例，Ⅱ期15例，Ⅲ_a期4例，隐性乳腺癌1例。病理分型：单纯癌20例，硬癌5例，浸润性导管癌10例，髓样癌3例，粘液癌2例，小叶癌3例，高分化腺癌3例。

　　1.2　手术方法　手术切口采用横形或竖行梭形切口，皮瓣游离，采用皮下注射生理盐水300 ml+肾上腺素0.5 mg，手术刀锐性游离薄皮瓣，范围和Halsted根治术一样。电刀将整个乳腺从胸大肌表面连同胸大肌膜一起掀起达胸壁外侧。将胸大肌锁骨部和胸骨部分开，胸骨部胸大肌接近止点，Z型边钳夹边切断结扎。胸大肌向内下翻转，清除胸大小肌之间的脂肪和淋巴结，保护穿过和绕过胸小肌外缘至胸大肌的胸外侧神经。游离胸小肌两侧缘，近止点处Z型切断，向下翻转。自腋尖(锁骨下静脉入胸处)开始自内向外解剖淋巴结，清除锁骨下静脉腋静脉以下淋巴结，结扎切断腋静脉分枝时，保留腋静脉外膜。胸内侧神经和胸肩峰血管关系密切，约2～4支，支配胸大肌的锁骨部和胸骨部，两者一起保留，血管神经上的脂肪组织仔细分离。食指置于胸小肌后触摸有琴弦样感觉，即为胸外侧神经，正常为2～3支穿过胸小肌分布到胸大肌，常有1个分支在胸小肌外侧缘绕过胸小肌支配胸大肌。用小纱布刮除神经上的脂肪组织，使其骨骼化。彻底清除淋巴结后，Z形缝合胸小肌止点和胸大肌止点。

　　1.3　随访结果　术后15天左右病人出院，此时部分患者胸肌缝合处可触及小瘢痕。术后3个月复查，瘢痕消失，患侧上肢功能良好。46例术后随访1～5年，完整随访36例。术后2.5年脑转移死亡1例。术后4年脑转移死亡2例。Ⅲ_a期术后1年零6个月肺转移死亡1例。全部无局部复发。均无胸大肌萎缩。于第5或第4肋骨处均可见胸大肌外下缘之皱壁，上肢外展和上举功能正常。

　　2　讨论

　　临床实践证明：对中早期乳腺癌，限制性手术并不比经典的Halsted手术疗效差^〔2〕。目前所采用的改良根治术往往易损伤胸前神经致胸肌萎缩，影响患肢功能或手术野难以充分显露，存在不易彻底性淋巴结清扫等缺点，影响预后。本术式是在Roses改良根治术基础上的改进，随访证明治疗效果满意。我们体会：①手术适用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌。对Ⅲ_a期乳腺癌病人如术中发现锁骨下静脉下和胸小肌后有淋巴结转移，或者有胸肌受侵，术中立即改为Halsted根治术。曾有3例患者术前临床诊断Ⅱ期乳腺癌，术中发现胸小肌后有淋巴结转移而改为Halsted根治术；2例患者术前临床诊断Ⅲ_a期，术中发现胸大肌受侵而改为Halsted根治术。②腋淋巴结清除范围与程度和Halsted根治术相同。本术式由于是切断胸大小肌止点，向下翻转，此时锁骨下静脉及胸小肌后腋静脉段便清楚显露，直视下使得腋窝淋巴结的清扫方便、彻底。③保留胸大肌，首先保留支配胸肌的内、外侧胸神经。否则术后胸肌萎缩、纤维化，胸壁变形，失去保留胸肌的意义。本术式开始做时，有过3例因损伤了胸内侧神经而改为Halsted根治术，手术熟练后没有再损伤过胸前神经。④本手术突出特点是胸大肌的止点Z形切断再缝合，肌内缝合平面错开，避免了一处缝合瘢痕大的缺点。由于是肌肉内缝合，术后瘢痕可逐渐吸收消失，一般在术后3个月后瘢痕都消失，有利于患侧上肢功能的恢复。

　　作者简介：王学究，男，44岁，副主任医师

　　参考文献

　　1　Roses DF, Harris NM, Gumport SL et al. Total mastectomy with axillary dissection. Am J Surg,1977;134(3)：674～677

　　2　鲍民生，李　鹰，郭建升 等. 乳腺癌改良根治术术式讨论，中国实用外科杂志，1998；18(3)：182

1999-05-27收稿