应用轴型皮瓣修复乳腺癌手术、放疗后继发创面林

安徽医科大学学报 2000年第3期第35卷 技术与方法

作者：曹东升　汪春兰　宁金龙　高学宏　李小静　张

单位：安徽医科大学第一附属医院整形外科，合肥　230022

关键词：乳腺肿瘤；外科学；胸部损伤；外科学；外科皮瓣

　　中图分类号　R737.9

　　文献标识码　A　文章编号　1000-1492(2000)03-0230-02

　　乳腺癌手术或放疗后继发的胸部深度创面，常常因创面基底血供较差及受累组织迟发性坏死而难以自愈，简单的植皮术也因血运不良而皮片难以成活。我们采用了邻近轴型皮瓣转位一期修复此类创面的方法，自1994年10月～1998年12月临床治疗病人11例，取得了较满意的效果，报道如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料　11例患者，均为女性，年龄39～67岁，平均52岁。胸部病灶位于左侧6例，右侧5例，组织缺损大小5.5 cm×3.0 cm～11.0 cm×6.5 cm，平均8.5 cm×5.0 cm。创面基部及周缘血供均较差，其中8例胸壁创面伴有肋骨外露；因创面收缩牵拉至患侧上肢，外展、上抬及颈部旋转功能不同程度受限。

　　1.2　手术方法　胸部病灶位于中内侧者，选择对侧胸三角皮瓣，以胸廓内动脉第二及第三肋间穿支为蒂，皮瓣约呈水平位向外侧最长达三角肌前缘。病灶位于中外侧者，则选择同侧侧胸部皮瓣，主要以肩胛下血管及其皮支为蒂，以腋后线为轴线，与腋动脉交叉处为轴点。病灶位于下方者则以同侧侧腹剖皮瓣修复。以第10、11肋间动脉为蒂，皮瓣远端可跨越中线对侧2 cm。术前以超声多普勒听诊找出各轴型动脉的浅出点及走向，以美兰定点画线，皮瓣长宽均应大于创面1～2 cm，以达无张力缝合。自远端掀起皮瓣，应连同深筋膜一并切取并与皮肤缝合固定以防分离。供区宽度小于6～8 cm，一般均可直接缝合切口。张力过大不宜强行拉拢缝合，应加用中厚皮片移植。皮瓣切取完毕后再行溃疡创面的清创处理，尽量去除坏死组织，对放疗后的间生态组织可予部分保留。皮瓣转移缝合后基底置皮片或乳胶管引流，皮瓣可稍加压包扎。一般术后8～10天拆线。

　　1.3　结果　皮瓣全部成活，有2例皮瓣远端稍肿胀，色暗紫，给以适当加压包扎后好转。另1例部分表皮脱落，有张力性水泡形成，经换药后痊愈，所有创口愈合良好。术后随访1～6个月，皮瓣色泽如常，弹性好，外形饱满，患侧上肢或颈部运动功能明显改善，患者对效果甚为满意。

　　2　讨论

　　放疗是治疗乳腺癌、鼻咽癌的重要手段。进行多次放射治疗的患者，尤其是中晚期患者，往往会形成广泛的放射性损伤，直至皮肤破溃而形成溃疡灶。由于射线的杀伤作用，溃疡灶基底及周边组织血液循环受到严重破坏，组织进行性变性坏死，抗感染及愈合能力极差^〔1〕。传统的换药治疗难以奏效而致溃疡迁延不愈，使正常必要的后继治疗难以实施，患者生活质量下降。此类创面的传统治疗方法一般是先行长期严格的外科换药处理，待坏死组织去除，健康肉芽组织长出后再行植皮术。为便于成活需行中厚甚至刃厚皮片移植，由于其收缩性强，耐磨擦能力差，常常复发破溃，若需反复放疗则更易破溃。另一方面，植皮术后局部的组织缺损凹陷畸形未能改善，皮片色泽灰暗且与基底粘连固定，给患者身体和生理上造成了一定的损害。为了解决创面的修复问题，曾有不少学者采用血供良好的肌皮瓣予以修复，主要有背阔肌、胸大肌及腹直肌肌皮瓣，较成功地修复了缺损。但因肌皮瓣切取可对供区造成一定的损伤作用，对供区外形和功能有一定影响，且手术操作也较复杂，有一定难度，故多为慎重采用^〔2，3〕。为克服上述缺点和不足，近年有研究证实轴型皮瓣因其本身具有丰富的血供，同样具有改善受区血运、充分输送人体防御机制的各种成分，如杀伤细胞、免疫球蛋白和氧等，有利于创面细菌和代谢产物的清除，可促进愈合，而含有肌肉与否并非决定因素^〔4〕。我们采用了血供良好的轴型皮瓣转位一期修复此类缺损，具有以下特点：①手术可一次性完成，一期修复创面，供瓣区大多可直接缝合，对供区功能影响较小，且疗程短，代价较低。②由于轴型皮瓣提供了较好的血供，可明显增加创基及周边的血运，改善组织的营养状况，对残留的坏死组织产生“生物性切除”的作用，使间生态组织恢复正常形态^〔5〕，从而恢复组织的伸展性，改善患侧上肢外展、上抬及颈部的旋转功能。③由于创面即时得到较好修复，为后继的放疗、化疗提供了保障。④术后局部外形较丰满，组织弹性好，外观近似正常，患者乐于接受，生活质量得到提高。

　　作者简介：曹东升，男，33岁，硕士，主治医师

　　汪春兰，女，50岁，教授，主任医师，硕士生导师，科主任，《中华显微外科杂志》编委

　　参考文献

　　1，Robinson DW. Surgical problems in the excision and repair of radiated tissue. Plast Reconstr Surg, 1975；55(1):41～49

　　2，Arnold PG. Use of pecto-ralis major muscle flap to repair defect of anterior chest wall. Plast Reconstr Surg, 1979；63(2):205～213

　　3，Miler LB. The superiorlp based rectus abdominis flap: predic tingand enhancing its blood supply based on an anatomic and clinical stady. Plast Reconstr Surg,1988；81(4):713～720

　　4，Pearl RM, arnstein D.A vascular approach ro the preention of infection. Ann Plast Surg, 1985；14(3): 443～449

　　5，Marino H. Biologic excision: its value in the treatment of radionecrotic. Plast Reconstr Surg, 1970；46(2):180～187

1999-12-02收稿，2000-03-02修回