乳腺癌保留乳房术后放射治疗并发症与美容效果(附65例报告)

齐鲁肿瘤杂志 1998年第3期第5卷 临床论著

作者：李建彬　于金明　马志芳　孔　丽　李宝生　陈延条　余宁莎　周　涛

单位：济南市(250117)山东省肿瘤防汉研究院

关键词：乳腺癌　保留乳房术　放射疗法　并发症　美容

　　　摘　要　目的　介绍乳腺癌保留乳房治疗的手术模式、放射治疗技术、放疗并发症及美容效果。方法　1985年8月至1996年6月共65例女性乳腺癌病人接受了保留乳房术加术后根治性放疗，其中，Ⅰ期29例，Ⅱ期34例，Ⅲ期2例，肿瘤位于外上象限者52例，其他象限者13例。手术模式为乳房肿瘤扩大切除术加腋淋巴结清扫术。全部病人均于术后2个月内接受根治性放疗，各野的中位剂量分别为内乳DT53.2Gy、锁上DT55.4Gy、全乳切线DT49.2Gy、瘤床追加DT14.6Gy。结果　病人的3年和5年生存率分别为93.6%、91.7%；出现急性放射反应者13例，占20%；出现放射性肺炎/肺纤维化者4例，发生率6%；出现乳房/胸壁纤维化者2例。治疗后美容效果医患均满意者占92.3%。结论　早期乳腺癌保留乳房加术后根治性放疗与根治性手术疗效相同，只要选择病例恰当并掌握好手术模式和放疗技术，其手术和放射并发症的发生率是可以接受的，而且具有良好的美容效果。

　　Radiation-induced Complication and Cosmetic Result Relative to Conserving Breast Therapy(Report of 65 Cases)

Li Jianbin,Yu Jinming,Ma Zhifang,et al

　　（Shandong Cancer Hospital,Jinan 250117）

　　Abstract　Objective　To introduce the operative model,radiotherapeutic method,radiation-induced complication and cosmetic result of conserving-breast therapy on patients with breast cancer.Method　From August 1985 to June 1996,total of 65 patients with breast cancer undertaken conserving breast operation and postoperative radical radiotherapy,of them,29 in stage Ⅰ,34 in stage Ⅱ,2 in stage Ⅲ.The tumor located in upper outer quadrant of the breast in 52 cases,the other quadrant in 13 cases.The operative model was quadrantectomy plus axillary dissection.All of the patients received radical radiotherapy in 2 months after opeation,the median doses given in the fields were DT 53.2Gy in the intramammary field,DT 55.4Gy in the supraclavicular,DT 49.2Gy in the breast tangential field,DT 14.6Gy in the breast boost field,respectively.Result　The 3-and 5-year survival rates were 93.6% and 91.7%.The acute radiating responses appeared in 13 cases(20%).Four patients developed radiation-induced pneumonitis or pneumofibrosis(6%),2 developed breast or thoratic fibrosis.The doctor and the patients all satisfied the cosmetic results in 60 cases,acting as 92.3%.Conclusions　The survival rate of the patients received conserving breast operation plus axillary dissection is similar to those received radical operation.Only if the cases are selected well and the operative model and radiotherapeutic technology are used seemly,the rates of complications relative to the operation and radiotherapy are receivable.The cosmetic results is superior.

　　Key Words　Breast　cancer　Breast-conserving therapy　Radiotherapy　Complication　Cosmesis

　　自1985年8月至1996年6月，共65例女性乳腺癌病人在我院接受了保留乳房术加术后根治性放疗。本文总结了手术模式、放疗技术、疗效、放疗并发症及美容效果。

　　1　材料与方法

　　1.1临床资料　65例全部为住院病人，年龄25～70岁，中位年龄40岁。依据UICC分期标准，Ⅰ期29例，Ⅱ期34例，Ⅲ期2例。病变位于右侧乳房者38例，左侧者27例，位于乳房外上象限者52例，其他象限者13例。单纯癌25例，腺癌15例，导管浸润癌18例，髓样癌5例，粘液及粉刺癌各1例。术前腋淋巴结转移者3例，术后病理证实腋淋巴结转移者18例，转移率＞1/4者6例。ER阳性40例，PR阳性者27例，ER、PR均阳性者23例。

　　1.2　治疗方法

　　1.2.1　手术治疗

　　1.2.1.1　病人选择　我们借鉴了国外公认的标准并结合国内女性乳房的特点制定病人选择标准如下：(1)肿瘤最大直径≤5cm,(2)X线片显示乳房内无广泛钙化；(3)单发病灶，无皮肤、胸壁受累的征象；(4)肿瘤/乳房比例适当；(5)肿瘤未累计乳房中央区，最好位于乳房的较边缘部位；(6)腋窝无或仅有孤立活动的转移淋巴结；(7)快速病理显示无广泛的导管内癌成分；(8)病人自愿；(9)有承受根治性放疗的经济条件及身体条件。

　　1.2.1.2　手术模式　63例行乳房肿瘤扩大切除术加患侧腋淋巴结清扫术，2例行乳房肿瘤单纯切除术。

　　1.2.2　放射治疗

　　1.2.2.1　照射野的设置　肿瘤位于乳房外象限又无腋淋巴结转移的T₁期病人只设乳房切线野，其余病人均设锁骨上野、内乳野(或内乳-锁骨上联合野)及乳房切线野，腋淋巴结转移＞1/4者加照腋后野。

　　1.2.2.2　照射技术

　　1.2.2.2.1　照射野的衔接　(1)切线野与锁骨上野衔接。65例病人中，60例锁骨上野采用半束照射。1991年以前，用半数挡块法实现半束照射，1991年引进具有独立准直系统的 Clinac2100C后，即通过其独立准直系统实现半束照射。6例用非半束野照射者，其与切线野之间留有间隔。切线野用单向半束照射时，将治疗床尾部沿射线入射方向向对侧转一角度，该角度可按tg^-11/2W/SSD求得(W为切线野的宽度，SSD为源皮距)，一般为3～6。当切线野使用双向半束时(X轴和Y轴均用独立准直器)，治疗床无需转角。全乳切线野采用非半束照射者12例，单向半束照射48例，双向半束照射者5例。(2)切线野与内乳野交接。在处理切线野与内乳野的交接时，采用了三种技术：①切线野与内乳野在旁开中线5cm处相接，内乳野垂直照射；②不设内乳野而单设切线野，切线野内界为向对侧过中线3～5cm处；③同时设内乳野和切线野，但照射时内乳野线束入射方向向外成角，该角度较内切线野入射角小5°。大部分病人采用的是第②种技术。

　　1.2.2.2.2　全乳切线野等中心照射计划的制定

　　模拟机定位　内切线野及外切线野下界各放一与之走行完全一致的铅线，胶布固定。移动定位床，使灯光野中心十字与切线野内界中心重合。此时，机架角和准机器角均为零位。向内侧旋转机架，在监视器上观察，使两根铅丝重合在一起。若用非半数等中心照射，则使灯光野底边与铅丝重合。调整野的大小，使之超出乳房最高点1～2cm，升降床并旋转机架，使灯光野底边保持与铅丝重合，此时的机架角θ即为内切线野的入射角。记录照射野的宽度W。若用半束等中心照射，则灯光野中心十字线应与铅丝重合，此时灯光野的1/2即为照射野宽度，机架角即为半束照射时内切线野的入射角。旋转准直器，使灯光野底边(非半数照射)或中心十字线的Y轴(半束照射)与胸壁平行，此时的准直器角即为内切线野照射的准直器角。测量受照肺组织的厚度，若＞3cm，则应适当调整内外切线野的位置，重复上述过程，重新确定内切线野的入射角。向外旋转机架，可以用同样的方法求得外切线野的入射角和外切线野照射时的准直器角。

　　1.2.2.2.3　放射源选择和照射剂量

　　锁上/锁上-内乳野　单设锁骨上野者，用⁶⁰Co或6MV X线与12Mev电子线混合照射，中位剂量DT55.4Gy。设锁上-内乳联合野时，用12MeV 电子束总剂量的4/5，用⁶⁰Co或6MV X线照总剂量的1/5。中位剂量DT53.2Gy。

　　全乳切线野　1991年前选用15MV X线，之后选用6MV X线，中平面剂量DT45.4～52.2Gy，中位剂量49.2Gy。

　　瘤床追加野　选用9MeV或12MeV电子束，中位剂量14.6Gy。

　　2　结果

　　2.1随访　随访满1年者65例，满3年者36例，随访时间最长者10年10个月。

　　2.2　放射反应和放射并发症　出现乳头湿性皮炎者1例，腋窝湿性皮炎者3例，放射性气管炎或食管炎者6例，受照乳房明显肿胀者2例。出现放射性肺炎/肺纤维化者4例，发生率6%，其中3例为非半束照射的病人，1例为半束照射的病人。出现乳房/胸壁纤维化者2例。放疗后出现患侧上肢水肿者6例(包括术后即出现水肿者2例)。

　　2.3　放疗后美容效果　放疗后3个月和1年分别评价。评价内容包括患侧上肢功能及水肿情况、患侧及健侧乳房对称性、乳房弹性及形态、乳房/乳头下陷程度、乳头萎缩程度、乳房/胸壁纤维化、乳房/胸壁色素沉着及毛细血管征、病人心理平衡度等。出现上肢水肿的6例病人在放疗后1年接受评价时仅1例水肿未完全消退。1例术后患侧上肢外展及上举受限，放疗后1年评价时功能无改善。患侧与健侧乳房明显不对称者2例。乳房形态及弹性明显改变者1例。乳房/胸壁纤维化2例。乳房及胸壁明显色素沉着者4例。综合评价各项参数，医生及病人均满意者60例，占92.3%，单纯病人满意者62例，占95.4%。

　　2.4　生存率　随访至1996年6月，死亡3例。1例放疗后4个月出现肝转移，8个月后死亡；1例28个月后出现同侧乳房局部复发伴肺转移，行全乳切除及化疗和内分泌治疗，2年后死亡；1例放疗后16个月死于脑和肾上腺转移。1例放疗后2年出现同侧乳房复发，行全乳切除术，现已无瘤生存7年10个月；1例放疗后1个月乳房切口下触及硬结，怀疑复发，行改良根治术，术后病理报告无复发。3年、5年生存率分别为93.6%(44/47)、91.7%(33/36)，3年、5年无瘤生存率分别为91.5%(43/47)、88.9%(32/36)。

　　3　讨论

　　3.1保留乳房治疗的必要性和可行性　随着我国女性健康意识及乳腺癌早期诊断率的提高以及外科技术和放疗技术的提高，国内开展保留乳房治疗的条件已经具备。

　　3.2　保留乳房治疗的疗效　大量的随机及非随机分组研究已经证明，Ⅰ、Ⅱ期女性乳腺癌保留乳房治疗的疗效与根治术及改良根治术疗效相同^［1～3］。本文报告的65例病人其3年、5年生存率分别达到93.6%、91.7%，3年、5年无瘤生存率分别为91.5%、88.9%，与我院同期接受根治术和改良根治术的Ⅰ、Ⅱ期女性乳腺癌疗效相同。

　　3.3　放射治疗在保留乳房治疗中的作用　乳腺癌保留乳房治疗是否成功的关键在于术后放疗。早期乳腺癌保留乳房术后不进行放射治疗者局部肿瘤复发率为30%～40%，而进行术后放疗者则仅为5%～10%^［4，5］。不放疗者肿瘤复发率高的原因有两个方面，即乳腺癌的多中心起源和肿瘤残存，两者分别为20%～60%及14%～28%^［3］。而局部复发多数发生在原发肿瘤部位及其附近，因此，全乳足量照射及瘤床追加野照射是降低局部肿瘤复发的关键。

　　3.4　放射反应和放射并发症　放射并发症的出现也是影响保留乳房治疗的因素之一。作者治疗的65例病人中，出现急性放射反应者13例占20%，但经处理后大部分病人症状消失，未影响治疗。保留乳房术后放疗的远期并发症包括肺纤维化、乳房/胸壁纤维化及上肢水肿等。影响放射反应和放射并发症的主要因素是照射剂量和放疗技术。照射剂量包括单次剂量分割、总剂量及靶区内剂量分布。本组病例中，X线的剂量分割均为每次DT1.8～2Gy，而电子线照射则有部分病人为每次2.5Gy或3Gy，观察发现，这部分病人的放射性皮炎等急性放射并发症发生率高、发生时间早、症状缓解慢。楔形板的合理使用可以减小乳头湿性脱皮及乳房纤维化的发生。

　　3.5　保留乳房治疗的美容效果及其影响因素　乳腺癌保留乳房治疗的一个主要目的是保全病人生理功能及美容。作者治疗的65例病人中64例基本保全了生理功能，仅1例出现患侧上肢上举和外展受限，治疗后综合评价各项参数，医生及病人对美容效果均满意者60例，占92.3%，单纯病人满意者62例，占94.5%。病人的选择是影响保留乳房治疗美容效果的因素之一。因此，作者认为选择病人的基本原则应包括两条：(1)治疗后不影响乳房的美观。这就要求肿瘤位于乳房的较边缘部位，而且乳房大小与肿瘤大小比例适当。选择肿瘤大小的主要出发点是治疗后美容效果而不是肿瘤复发和生存，因为局部肿瘤大小与治疗后肿瘤复发及病人生存无明显相关。(2)选择单一病灶者。广泛钙化及广泛导管内成分者应做为保留乳房治疗的禁忌症。手术模式也是影响治疗后美容效果的因素之一，与术后乳房形态及上肢水肿明显相关。放射治疗也是影响美容效果的重要因素，其中，照射野的设计、放射源的选择、照射总剂量和剂量分割技术是至关重要的。全乳切线野照射及其与各野之间的衔接是保留乳房术后放疗中的关键环节，半束等中心照射操作简单，准确性和重复性好。

　　参考文献

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