内乳淋巴结闪烁显像对乳腺癌放射治疗的意义

中华放射肿瘤学杂志 2000年第3期第9卷 论　　著

作者：徐晓娜　苏星　赵长樱

单位：徐晓娜　苏星　赵长樱（100036 北京医科大学肿瘤医院北京市肿瘤防治研究所放射核医学科）

关键词：淋巴结闪烁显像；乳腺肿瘤/放射疗法

　　【摘要】　目的　应用放射性核素内乳淋巴结闪烁显像验证内乳野的合理性。方法　应用放射性核素内乳淋巴结闪烁显像检测72例拟行术后放射治疗的病例，测出每例显影淋巴结距中线的宽度和距体表的深度，分析检测结果与照射野的一致性。结果　左侧的宽度是（2.78±0.60）cm，最大值为4.80cm，最小值为1.50cm；右侧的宽度是（2.71±0.61）cm ，最大值为4.24cm， 最小值为1.20cm；深度是（2.73±0.64）cm ，最大值为5.93cm，最小值为1.36cm。深度和宽度都适宜的病例仅占16.7%。结论　乳腺癌术后内乳野放射治疗应根据淋巴结定位优化。

The significance of internal mammary lymphoscintigraphy in planning the radiotherapy of breast cancer

XU Xiaona,SU Xing,ZHAO Changying

　　(Department of Radiation Oncology,Cancer Hospital , Beijing Medical University, Beijing 100036,China)

　　【Abstract】　Objective　To evaluate the significance of internal mammary field in radiotherapy for breast cancer by using lymphoscintigraphy. 　Methods　From Oct. 1997 to May 1999, 72 breast cancer patients were studied by internal mammary lymphoscintigraphy(IMLS) prior to radiotherapy. The width and depth of internal mammary lymph nodes was performed by IMLS as compared to the routine internal mammary chain field. 　Results　According to the lymphoscintigraphy,the width on the left side was 2.78±0.60cm , range of 1.50cm and 4.80cm. The width on the right side was 2.71±0.61cm, ranging from 1.20cm to 4.25cm. The depth was 2.73±0.64cm, with a range of 1.36cm to 5.93cm. Only in 12/72(16.7%) patients, the routine fields were suitable to the width and depth of internal mammary lymph nodes. 　Conclusion　The internal mammary field in radiotherapy for breast cancer should be optimized by IMLS.

　　【Key words】　Lymph nodescintigraphy; Breast neoplasms/radiotherapy

　　乳腺癌是目前我国城镇妇女发病率占第1位的恶性肿瘤，多数病例在术后行放射治疗。常规放射治疗中对内乳淋巴引流区的照射野规定为宽5cm，深3cm，为探讨其合理性，本科从1997年10月至1999年5月对72例乳腺癌术后放射治疗的病例在放射治疗前应用放射性核素内乳淋巴闪烁显像测量内乳淋巴结的深度和宽度，以优化放射治疗野的设计，现将结果报告如下。

　　1　材料与方法

　　1.1　临床资料：72例拟行术后放射治疗的病例全部均为女性,年龄分布31～69岁,中位年龄48岁。 其中左侧乳腺癌42例，右侧乳腺癌27例，双侧乳腺癌3例。因部分病例患侧不显影，进行了对侧检查，共探测左、右侧87人次（左侧51人次，其中6例不显影；右侧36人次，其中4例不显影）。

　　1.2　检测方法(见文献［1］)：患者仰卧，患侧距腹中线3～4cm，肋缘下1～2cm，注射进针指向同侧腋窝，注射器与腹壁成30～35°，达腹直肌后鞘前注射^99mTc-DX（3.7～7.4）×10⁷Bq。1h后应用低能高分辨准直器（西门子Ecam SPECT）行前位和患侧位静态显像，应用计算机测量出淋巴结距体表的距离。由于人体的体表外轮廓有一坡度，因此要按显影淋巴结所在人体水平横断面计算测量深度，而不能以淋巴结到皮肤表面的垂直距离计算。再用^99m　Tc淋洗液 7.4×10⁵Bq在体表正中自胸骨切迹至剑突做4～5个点源标记，行前位静态显像，测量出显影淋巴结到中线的距离。为减少误差，测量时均以点源中心为准。

　　2　结果

　　应用放射性核素闪烁显像测得内乳淋巴结集中分布于1～4肋间（92%），距中线的宽度左侧是（2.78±0.60）cm（最大值4.80cm，最小值1.50cm），右侧是（2.71±0.61）cm （最大值4.24cm ，最小值1.20cm）；距体表的深度是（2.73±0.64）cm （最大值5.93cm，最小值1.36cm）。所有病例宽度均＜5cm，有35%的病例深度＞3cm。左侧和右侧淋巴结分布没有差异，淋巴结深度和宽度分布的详情见表1。

表1　 乳腺癌患者内乳淋巴结分布状况

　　3　讨论　　目前在乳腺癌放射治疗中常规设内乳野宽5cm，深3cm。这个照射体积是否合适，随着医学影像设备的发展，可应用多种方法测定内乳淋巴结的范围，以检验内乳野的准确性和合理性。钱燕瑜等^［2］报道用^99mTc硫化锑胶体测定50例乳腺癌内乳淋巴结的深度和宽度，结果为左右距中线的距离为(1.93±1.05)～(2.70±0.93)cm, 深度是(2.42±0.52) ～(3.07±0.72)cm。章龙珍等^［3］用CT扫描测量内乳淋巴结的深度，2～5肋间健侧和患侧的深度分别是(2.919±0.479)cm 和(1.954±0.603)cm , 第1肋间健侧和患侧的深度分别是(3.547±0.488) 和(3.292±0.344)cm 。以上结果均有部分淋巴结的深度＞3cm ，与本研究结果相近。本研究结果与常规照射野对照，所测得淋巴结深度＞3cm者占35%，即只有65%的患者所给予的深度是足够的，但其中＜2cm的有13例，实际上最适宜的病例仅占45%。宽度检测结果显示，5cm的宽度是足够的，但是68%的患者则增宽了10mm以上，所以5cm的宽度仅对32%的患者是最适宜的。综合分析每个病例的宽度和深度，只有16.7%的患者对5cm宽和3cm深的体积是适宜的。金晶^［4］对298例乳腺癌患者内乳淋巴结测定，结果这一治疗体积仅对12%患者是适宜的，本研究结果与其结果相近。

　　大量文献报道乳腺癌放射治疗中放射性肺炎和心脏病的发生与照射体积、放射总剂量、射线能量和是否应用化疗有关^［5-8］。一组长期观察乳腺癌术后用⁶⁰Co高剂量照射和单纯手术治疗的相比较，结果4年后并用放射治疗组发生心脏病的危险比单纯手术组高出了3.2倍，而应用电子线照射的就没有这个差异^［5］。心脏病的死亡率与心脏受照射的体积有直接关系，心脏100%照射26Gy，80%照射28Gy，33%照射32Gy，20%照射35Gy就可诱发2%的心脏病死亡^［6］。许多研究都证明，乳腺癌放射治疗后心脏病的增加主要是照射内乳野引起的，尤其是已有心血管疾病和高龄的患者^［7，8］。所以在设计内乳野时，要充分考虑到这些不利因素，对这类乳腺癌患者应将内乳淋巴结测定列为常规，以便在治疗时尽可能减少对心脏辐射的体积和剂量。

　　本组应用放射性核素内乳淋巴闪烁显象检测87人次，其中不显影10人次，不显影的原因是多方面的，如个体差异，注射技术等。另外，手术损伤和因转移造成淋巴道梗阻也不能除外，这有待今后通过更多病例的观察及增加术前病例检测对照进一步分析。

　　随着诊断方法进步、放射治疗设备更新、放射技术的改进及新的化疗药物的临床应用，使乳腺癌的治愈率明显得到提高，长期生存患者增多，使得放射治疗的晚期并发症显现出来。因此在Ⅰ，Ⅱ期乳腺癌放射治疗时应该注意：（1）尽量避免用⁶⁰Co或X射线照射内乳野；（2）左侧乳腺癌放射治疗前应常规检查内乳淋巴结分布，根据实测设计照射野，减少心脏受照射量；（3）患者左右侧淋巴结分布基本相同，在患侧不显影时可参照对侧，双侧均不显影时可用CT或MRI检查，按实测结果设计照射野，把治疗产生的副作用降到最低程度。

　　参考文献

　　1，中华人民共和国卫生部主编. 核医学诊断与治疗规范.北京：科学出版社， 1997.221.

　　2，钱燕瑜，唐谨，陈胜祖，等. 乳腺癌患者内乳淋巴结的分布及其距离和深度的测定. 中华肿瘤杂志，1990，12：307-309.

　　3，章龙珍，朱广银，刘永彪. 乳腺癌根治术后CT扫描在放射治疗计划设计中的应用. 徐州医学院学报，1998，18：296-297.

　　4，金晶.闪烁显影法定位乳腺癌内乳淋巴结以优化放射治疗.中华放射肿瘤学杂志，1997， 6：134.

　　5，Rutqvist LE, Lax I, Fornander T ，et al.Cardiovascular mortality in randomized trail of adjuvant radiation therapy versus surgery alone in primary breast cancer.Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1992,22:887-896.

　　6， Gagliardi G, Lax I,Ottolenghi A, et al. Long-term cardiac mortality after radiotherapy of breast cancer：application of the relative serially model. Br J Radiol ,1996,69:839-846.

　　7，Didier C, Laurende G, Isabelle Br, et al. Thallium-201 perfusion scintigraphy in the evaluation of late myocardial damage in left-side breast cancer treated with adjuvant radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys ,1998, 41 :809-813.

　　8，Indra J, Elizabeth C, Gary F,et al. Lung and heart dose volume anlysis with CT simulator in radiation treatment of breast cancer .Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1998,42:11-19.

(收稿日期：1999-12-09)