保留乳房治疗早期青年乳腺癌

肿瘤防治杂志 2000年第6期第17卷 临床研究

作者：林炳煌　王进胜　林江华

单位：林炳煌　王进胜　林江华（泉州市362000　福建省泉州市人民医院肿瘤外科）

关键词：乳腺肿瘤；乳腺区段切除；腋淋巴结清除

　　【摘要】　目的：探讨早期青年乳腺癌保留乳房治疗的可行性与治疗效果。方法：对31例早期青年乳腺癌患者行保留乳房手术，术后常规放疗，腋淋巴结阳性者辅以 CMF 或 CAF 方案化疗，雌、孕激素受体阳性者给予 TAM 治疗。结果：随访11个月～9年，中位41个月。术后局部复发率3.2%，3年生存率94.4%，5年生存率85.7%，美容效果满意率87.0%。结论：对早期青年乳腺癌行保留乳房治疗是安全的，术式以乳腺区段切除并全腋淋巴结清除更为合理，术后常规放疗可降低复发率，该治疗保留了乳房外形，满足了患者的精神和生理的需要。

　　中图分类号：R737.9　　　　文献标识码：A　　　文章编号：1009-4571-(2000)06-0625-02

Breast-conserving Therapy of in Adolescent Early-stage Breast Cancer Breast-conserving

LIN Bing-huang,WANG Jin-sheng,LIN Jiang-hua.

　　(Department of Oncologic Surgery ，Quanzhou People's Hospital,Quanzhou 362000)

　　【Abstract】　Objective:To study the feasibility and effect of the Breast-conserving treatment for early-stage breast cancer in adolescent.Methods:All of 31 cases were treated by breast-conserving operation plus routine radiotherapy. Patients with involvment of axillary lymph nodes received adiuvant chemotherapy (CMF or CAF) and estrogen receptor positive.Results:Follow-up (11 months-9 years, mean 49 months) showed that postoperative local recurrent rate was 3.2%.The 3-year and 5-year survival rates were 94.4% and 85.7%,respectively. And cosmetic effects were satisfactory.Conclusions: Reserve breast therapy in adolescent breast cancer of early-stage is safe,and segmental mastectomy plus axillary dissection is rationaler.Routine postoperative radiation therapy can decrease the recurrence rate. The preservation of the breast provides patients a better physcial and psychologic condition.

　　【Key words】　breast neoplasms;segmental mastectomy;axillary dissection

　　乳腺癌是一种严重危害女性健康的疾患，发病率逐年上升，且趋于年轻化。本院自1990年以来，先后收治35岁以下乳腺癌49例，其中31例因不愿切除乳房而行保留乳房手术，总结报告如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料

　　本组均为女性患者，年龄17～35岁，平均30.5岁。肿块均为单发，位于左乳18例(58.1%)，右乳13例(41.9%)。临床分期(按1987年 AJCC/UICC 的 TNM 分期标准)：Ⅰ期6例(19.4%)，ⅡA 期19例(61.3%)，ⅡB 期6例(19.4%)。经细针穿刺活检证实为癌9例，肿块切除活检、经病理证实7例，术中冰冻切片检查证实15例。术后病理诊断：单纯癌11例，浸润性导管癌8例，导管内癌5例，髓样癌及囊性增生癌变各3例，乳头状癌1例。24例腋清扫者淋巴结清除数4～28枚，平均 13.5 枚。有腋淋巴结转移者 9 例，其中阳性淋巴少于5枚者6例，5枚以上者3例；腋淋巴结阴性15例。

　　1.2　治疗方法

　　1.2.1　手术方式　①肿块所在乳腺区段切除并全腋淋巴结清除术24例。肿瘤位于乳房外侧，做乳房外侧弧形切口，切除肿瘤及皮肤、瘤周组织(切缘距瘤缘≥1 cm)并清扫腋窝淋巴结；肿瘤位于乳房内侧，做2个切口，行放射状或弧形切口(约7～8 cm)，切除肿瘤及皮肤、瘤周组织(切缘距瘤缘≥1 cm)另做腋前线纵切口清扫腋窝淋巴结。②乳腺区段切除术5例。1/4乳腺(象限)切除2例。瘤缘距切缘≥1 cm，不做腋清扫术。

　　1.2.2　辅助治疗　本组除2例术后拒绝任何辅助治疗、4例拒绝放疗外，25例于术后1个月左右开始放疗，总剂量40～60 Gy(照射全乳、腋区、锁骨下区、内乳区及胸壁)。腋淋巴结阳性者，术后12～14 d 始给予 CMF 或 CAF 方案化疗4～6个周期。免疫组化检测 ER 和/或 PR 阳性者，术后7 d 始给予 TAM 口服1～3年。

　　1.3　结果

　　1.3.1　生存率　本组全部病例获得随访，随访时间11个月～9年，中位4年1个月。随访满3年者18例，3年生存率为94.4%(17/18)；满5年者7例，5年生存率为85.7%(6/7)。1例术后18个月死于肝转移、胸椎转移，另1例行区段切除术后6个月出现局部复发并同侧腋淋巴结转移，再接受根治术后已无瘤生存5年零2个月。其余29例已生存11个月～9年，无复发或转移征象。

　　1.3.2　乳房美容效果　双乳对称，双乳头水平差距≤2 cm,外形与对侧无明显差异，外观正常，无瘢痕所致的乳头上提或变形，手感与对侧无差别，皮肤正常为良好。本组27 例；双乳大致对称，双乳头水平差距≤3 cm，外形基本正常或略小于对侧，手感略差，皮肤颜色变深或发亮为一般，本组 3 例；双乳明显不对称，双乳头水平差距＞3 cm，外观变形或较对侧明显缩小，手感差，皮肤厚，呈桔皮样粗糙为差，本组 1 例。满意率87.0%。

　　3　讨论

　　自从1894年 Halsted 创导了乳腺癌根治术后，在很长一段时间内 Halsted 术式一直是乳腺癌的经典术式，并用于各期乳腺癌。但随着对乳腺癌认识的不断提高，近年来，已有坚实的临床研究支持 Fisher 的乳腺癌生物学理论^［1］，从而取代了经典的 Halsted 理论。对乳腺癌的治疗，广泛的乳腺切除已不能达到区域性控制的目的。近年来，早期乳腺癌外科治疗的手术范围在明显的缩小，经典的 Halsted 乳腺癌根治术在早期乳腺癌的治疗中已很少应用。在欧美等发达国家中，关于乳腺癌保留乳房治疗研究的文献繁多，各研究组的结论一致，保留乳房治疗与根治切除术比较，两组无瘤生存率或无复发生存率与总生存率均无统计学差异，保留乳房治疗已成为西方国家早期乳腺癌的主要治疗方式^［2，3］，国内也有类似报道。Fisher 的肿瘤生物学理论支持乳腺癌保留乳房治疗，这是乳腺癌外科治疗范围缩小的理论基础。

　　在比较乳腺癌的4种基本术式(根治术、改良根治术、全乳切除及部分切除)时得出研究结论为：①全乳及部分切除较根治和改良根治有较高的局部复发率，但这种复发可以通过再次广泛切除而不影响其长期生存率；②远处转移与肿瘤大小或手术清除范围的大小无关；③腋淋巴清除并不能预见或阻止复发^［4］。国内文献报道^［5］，早期乳腺癌行保留乳房手术的效果与根治性切除术比较无显著性差异，而且具有痛苦小，美容效果好和保存功能的优点。本组病例美容效果较满意，良好率达87.0%；术后复发率3.2%(1/31)，3年生存率94.4%(17/18)，5年生存率85.7%(6/7)。均略低于国内报道，可能与病例数少和随访时间短有关。

　　左文述等^［4］认为，保留乳房治疗的最佳适应证是原发肿瘤＜4～5 cm，局限性微小钙化灶，单一孤立的肿瘤患者，年龄选择在35～60岁。过分肥胖而乳房很大的患者，由于乳房纤维化及回缩，保留乳房的美容效果也不尽理想，同时，过大而悬垂的乳房放射治疗也难以获得均匀的剂量分布；既往有胶原血管病史者，行保留乳房治疗时，软组织纤维化和坏死等并发症的发生率明显增加，宜采用乳房切除治疗。患者的意愿亦是重要因素，对于一个担心保留乳房而影响疗效的患者，保留乳房治疗的心理压力可能比乳房切除更影响其生活质量。本组31例青年乳癌患者行保留乳房手术后，3，5年生存率分别达94.4%和85.7%，获得良好的效果。笔者认为年青不应是保留乳房治疗的禁忌证。

　　放射治疗是减少乳腺癌术后复发的有效手段。文献报道，局部切除后的复发率达32%～63%；而局部切除后放疗，5年局部复发率2%～21%，因而主张术后放射治疗。但是术后大剂量放疗可导致乳房上提，外形改变、变硬、瘢痕挛缩、毛细血管扩张等，影响美容效果。笔者的体会：照射野的设计必须包插整个乳腺及乳腺组织下方的胸壁组织，照射剂量以40～60 Gy 为宜。每次1.8～2.0 Gy，每周5次。本组25例术后常规接受放疗并能耐受，未出现明显的并发症。

　　参考文献：

　　［1］　Fisher B, Redmond D. Lumpectomy for breast cancer.An update of the NSABP experience［J］.J Natl Cancer Inst Monogr,1992,11:7-13.

　　［2］　Galais G,Descamps P, Chapet S, et al. Primary chemotherapy and radiosurgical breast conserving treatment for patients with locally advanced operable breast cancer［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys,1993,26:37.

　　［3］　Fowble BL,Orel SG,Jardines L.Conservative Surgery and radiation for early-stage breast cancer［J］.Semin Roentgenol,1993,28(3):279-288.

　　［4］　左文述，徐忠法，刘奇，主编.现代乳腺肿瘤学［M］，济南：山东科学技术出版社，1996.250-268.

　　［5］　王成峰，邵永孚，余子豪.早期乳腺癌的保守性手术治疗［J］，中华外科杂志，1996，34(11)：662.

收稿日期：2000-09-07　修回日期：2000-11-12