乳腺癌伴腋窝淋巴结转移术后放射治疗研究(附78例≥8个淋巴结转移的乳腺癌临床观察)

中华放射肿瘤学杂志 1999年第4期第8卷 论著

作者：王淑莲　余子豪　韩嘉珠　刘新帆

单位：100021　北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院放射治疗科

关键词：乳腺肿瘤；放射疗法；乳腺肿瘤；外科学；生存率

　　【摘要】　目的　探讨放射治疗对腋窝淋巴结转移数≥8个、T_1～3期乳腺癌的作用。方法　回顾性分析78例行根治术的浸润性乳腺癌。术后均接受辅助化疗，疗程0.5～4.0个；38例兼接受了术后放射治疗，放射治疗部位为同侧锁骨上、下及内乳淋巴引流区,且29例加胸壁、25例加腋窝，放射治疗剂量45Gy以上占89.5%。结果　放射治疗组和未放射治疗组的5年局部复发率分别为30.8%和57.4%(P=0.010)；5年无瘤生存率分别为47.7%和15.7%（P=0.002）；5年总生存率分别为64.4%和40.6%（P=0.083）。做和未做胸壁足量放射治疗的胸壁复发率为7.7%(2/26)和3/9 (P＜0.05)。做和未做腋窝放射治疗的腋窝复发率为4.0%（1/25）和7.7%（1/13）(P＞0.05)。结论　对腋窝淋巴结转移数≥8个、T_1～3期乳腺癌，除术后化疗外，应常规行术后放射治疗，胸壁应列为常规的照射部位之一，腋窝可不必照射。

　　 Postoperative adjuvant radiation therapy in breast cancer patients with positive axillary lymph nodes :observation of 78 cases

　　WANG Shulian, YU Zihao, HAN Jiazhu, et al. Department of Radiation Oncology, Cancer Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences, Peking Union Medical College, Beijing 100021

　　【Abstract】　Objective　To determine the effect of postoperative adjuvant radiation therapy for breast cancer patients with T_1～3 and eight or more positive axillary lymph nodes.　Methods　Seventy-eight patients treated between 1983 and 1991 in Cancer Hospital of Chinese Academy of Medical Science were retrospectively analyzed, All patients, with histologically confirmed invasive carcinomas of the breast, received half to four courses of adjuvant chemotherapy after radical surgery. Radiation therapy to the ipsilateral supraclavicular, infraclavicular and internal mammary nodes with or without chest wall and axillary nodes was given to 38 patients, the majority were treated to a dose of more than 45 Gy.　Results　For the radiation group and no radiation group, the five-year initial locoregional recurrence rates were 30.8% and 57.4% (P=0.010), the disease-free survival rates were 47.7% and 15.7%(P=0.002), the overall survival rates were 64.4% and 40.6%(P=0.083), respectively. The crude chest wall recurrence rate was 7.7% (2/26) for the patients who received chest wall irradiation as compared with 3/9 for the patients who did not receive chest wall irradiation. The crude axilla recurrence rate was 4.0% (1/25) for the patients who received axilla irradiation as compared with 7.7% (1/13) for the patients who did not received axilla irradiation.　Conclusions　Besides adjuvant chemotherapy, radiation therapy should be routinely given to the breast cancer patients with T_1～3 and eight or more positive axillary lymph nodes. In radiation therapy, chest wall should be one of the routine irradiated sites, axillary irradiation is not necessary.

　　【Key words】　Breast neoplasms/radiotherapy;Breast neoplasms/surgery　　Survival rate

　　乳腺癌腋窝淋巴结转移数≥8个者是一组高危患者，手术后即使应用常规辅助化疗，仍有相当高的失败率。目前治疗趋势是应用大剂量联合用药化疗配合自体骨髓移植或外周造血干细胞移植来提高生存率。但单纯术后辅助化疗对局部和区域淋巴结的复发率没有明显的影响。作者回顾性分析了1983年1月至1991年12月收治的78例腋窝淋巴结转移数≥8个的乳腺癌术后化疗的同时，有无放射治疗对复发和生存的影响，探讨术后放射治疗对这组高危患者的作用。

　　1　材料与方法

　　1.1　病例选择条件：全部经病理证实为浸润性癌，肿瘤分期为T_1～3期，无皮肤和胸筋膜浸润；腋窝淋巴结转移数≥8个；无远地转移；根治术后均接受过化疗。

　　1.2　临床资料：78例患者，年龄31～68岁，中位值46岁。肿瘤直径1～13cm，中位值4cm。分期及例数：T₁期7例，T₂期51例，T₃期18例，T_X期2例（均在外院行肿物切除，原发肿瘤大小无详细记录）。病理类型及例数：单纯癌19例，浸润性导管癌53例，浸润性小叶癌1例，硬癌2例，粘液腺癌1例，小管癌1例，原发灶未见肿瘤1例。腋窝淋巴结阳性数8～70个，中位数为14.5个。手术方式及例数：根治术61例，改良根治术15例，乳腺区段切除术加腋窝淋巴结清扫术2例。

　　术后全部病例均做了化疗，手术与化疗间隔中位时间为33天，最短15天，最长251天（为先放射治疗后化疗病例）。常用化疗方案为CMF（C：CTX：环磷酰胺，M：MTX：甲氨蝶呤，F：5-Fu：氟尿嘧啶），CAF（A：ADM：阿霉素），TMF（T：TSPA：噻替哌）和PCMF（P：PDD：顺铂）等，2～3个周期为1个疗程。38例兼接受放射治疗，手术与放射治疗间隔时间为16～281天，中位值为130天，多数病例是先化疗后放射治疗。放射治疗用高能X线和电子线，除4例放射治疗剂量为20～38Gy外（不足量放射治疗），其余34例放射治疗剂量＞45Gy（足量放射治疗）。锁骨上、下及内乳淋巴引流区照射的38例中34例足量；胸壁照射的29例中26例足量；腋窝照射的25例均足量。足量放射治疗与未放射治疗2个组病例的具体情况见表1。

表1　放射治疗组与未放射治疗组的临床资料分布

　　2个组在年龄、T分期、腋窝淋巴结转移数和化疗疗程数方面具有可比性。

　　1.3　评价疗效的指标：首次局部复发率、无瘤生存率和总生存率。复发或远地转移均经临床或病理证实。首次局部复发指术后首次局部复发，包括同侧乳腺、胸壁或同侧腋窝、锁骨上、内乳淋巴结复发，远地转移后1个月内出现的局部复发也计算在内。无瘤生存时间为术后到出现复发和（或）远地转移的间隔时间，总生存时间为术后到死亡（任何原因引起的死亡）的间隔时间。

　　1.4　统计方法：采用SPSS统计软件包。组间构成比分析用χ²检验，生存分析用Kaplan-Meier法，生存差异用Log-rank检验，复发率差异用u检验。

　　2　结果

　　2.1　全组情况：随访3～163个月，中位随访时间43个月。全组78例中，36例（46.2%）死亡，29例（37.2%）出现局部复发，33例（42.3%）出现远地转移。5，7年局部复发率为42.4%和49.1%，远地转移率为47.8%和60.6%，无瘤生存率为30.6%和22.9%，总生存率为52.7%和40.0%。治疗失败中50%发生在术后2年内，80%发生在术后5年内，90%发生在术后7年内。

　　2.2　放射治疗的疗效：足量放射治疗组和未放射治疗组病例的5年局部复发率分别为30.8%和57.4%(χ²=6.57，P=0.010)；5年无瘤生存率分别为47.7%和15.7%（χ²=9.45，P=0.002），差异均有显著意义(P＜0.05)。2个组病例的总生存率分别为64.4%和40.6%(χ²=3.01，P=0.080)，二者差异无显著意义(P＞0.05)。

　　2.3　放射治疗部位对疗效的影响：在38例放射治疗病例中，做和未做足量胸壁放射治疗的胸壁复发率为7.7%(2/26)和3/9，二者差异有显著意义（P＜0.05）。做和未做足量腋窝放射治疗的腋窝复发率为4%（1/25）和7.7%（1/13），二者差异无显著意义（P＞0.05）。

　　2.4　放射治疗和化疗顺序对疗效的影响：34例足量放射治疗的病例中，25例先化疗后放射治疗（均为先行1疗程化疗后再开始放射治疗，先化组），9例先放射治疗后化疗(先放组)。先化组和先放组的5年局部复发率、无瘤生存率和总生存率结果见表2；2个组的治疗结果差异无显著意义（P＞0.05）。

表2　先化组和先放组的5年复发率和生存率

　　3　讨论

　　腋窝淋巴结转移状况是乳腺癌的重要预后因素，随着腋窝淋巴结转移数目的增加，患者的治愈率显著下降。腋窝淋巴结转移数≥8者占腋窝淋巴结阳性乳腺癌的10%以上，其单纯局部治疗，5年无瘤生存率为10%～30%，10年无瘤生存率为10%^［1］。常规剂量化疗后，5年无瘤生存率不超过50%，绝大多数在5～10年内出现治疗失败^［2］。本组病例均用了常规剂量化疗，5年无瘤生存率为30%，5年总生存率为52%，预后仍较差。

　　Fowble等^［3］报道腋窝淋巴结转移数≥8个者，在所有的治疗失败中，局部复发占24%，远地转移占76%，可见，失败以远地转移为主。对该种病例进行全身性辅助治疗如化疗是必要的和主要的治疗方法，从常规剂量到高剂量化疗配合骨髓移植或外周造血干细胞移植，在一定程度上改善了预后^［4］。但单纯术后辅助化疗对局部和区域淋巴结复发的影响不大，Pisansky等^［5］报道腋窝淋巴结转移≥8个者单纯术后辅助化疗后3年单纯局部复发率为22%，建议对这组病例做术后辅助放射治疗。Diab等^［6］对618例腋窝淋巴结转移数≥10个的乳腺癌进行了回顾性研究，所有患者均接受术后辅助化疗，35%做了术后放射治疗，随访7.5年，放射治疗和未放射治疗的5年局部复发率分别为13%和38%，差异有显著意义。Marks等^［7］用高剂量化疗辅以自体骨髓移植治疗49例腋窝淋巴结转移数≥10个的乳腺癌，治疗中发现9例有3例出现局部复发后，全部病例均辅以放射治疗，放射治疗的局部复发率（2/40）比未放射治疗的（3/9）明显下降，它提示即使用了高剂量化疗，也必须辅以放射治疗才能提高局部控制率。本组病例在全部接受化疗的前提下，放射治疗组的5年局部复发率为30.8%，未放射治疗组的为57.4%；放射治疗后5年无瘤生存率也由未放射治疗组的15.7%提高到47.7%，以上结果说明放射治疗通过降低局部复发提高了无瘤生存率。对腋窝淋巴结转移较多的病例，术后辅助化疗固然重要，但进一步辅以术后放射治疗也必不可少。

　　本研究结果显示胸壁放射治疗能显著减少胸壁复发，胸壁复发率由未放射治疗的33.3%下降到7.7%。Bedwinek等^［8］报道胸壁复发在所有的局部复发中占50%以上，胸壁复发后的治疗效果较差，5年总生存率为35%～50%，5年无瘤生存率为10%，60%的病例出现再次复发，70%～80%发生远地转移，最终导致死亡。另外患者都有明显的临床症状，如出血、溃疡、疼痛等，使得生活质量明显下降^［9］。鉴于此，胸壁应列入常规放射治疗部位。由于腋窝淋巴结清扫已能获得满意的局部控制，腋窝淋巴结复发率又低，本组做和不做腋窝放射治疗的腋窝淋巴结复发率分别为4%和7.7%，无显著差异(P＞0.05)，故腋窝放射治疗与否对腋窝的局部控制无明显影响。类似的报道还有：Marks等^［7］治疗的49例腋窝淋巴结转移数≥10个的乳腺癌，做和未做腋窝放射治疗的腋窝淋巴结复发率为0/18和0/31；Larson等^［10］报道腋窝淋巴结清扫术后，再做腋窝放射治疗有36%的病例会发生同侧上肢水肿，未做腋窝放射治疗者仅为12%。腋窝放射治疗不仅没有明确的好处，并发症却很大，尤其是放射治疗后同侧上肢水肿的发生率明显增加，严重地降低了患者的生活质量，故不建议对腋窝放射治疗。

　　合理的放射治疗与化疗顺序未明，一般认为远地转移的危险要比局部复发高，故建议先化后放。本组结果先化组和先放组5年局部复发率、无瘤生存率和总生存率无显著差异(P＞0.05)，由于病例数少，且多数为先化疗后放射治疗，故放射治疗与化疗顺序的问题还需进一步研究。

　　参考文献

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　　9　Bedwinek JM, Fineberg B, Lee J, et al. Analysis of failures following local treatment of isolated local-regional recurrence of breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1981,7(5):581-585.

　　10　Larson D, Weinstein M,Goldberg I, et al. Edema of the arm as a function of the extent of axillary surgery in patients with stage Ⅰ-Ⅱ carcinoma of the breast treated with primary radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1986,12(9):1575-1582.

收稿：1999-03-25　　修回：1999-04-29