脑脊液肿瘤坏死因子测定在中枢神经系统白血病的临床意义
中国免疫学杂志 1999年第10期第15卷 临床免疫学
作者：王考庆 吕善根 钟炎皋
单位：解放军总医院小儿内科，北京 100853
关键词：脑脊液；肿瘤坏死因子α；中枢神经系统白血病
摘 要 目的：探讨脑脊液α肿瘤坏死因子(CSF-TNF-α)在中枢神经系统白血病(CNSL)的临床意义。方法：用放射免疫法测定了40例急性白血病患者CSF-TNF-α含量。结果：CNSL患者CSF-TNF-α含量全部升高，与对照组及无CNSL组比较有极显著性差异(P＜0.01)。10例CNSL患者治疗后8例缓解的CSF-TNF-α含量明显下降；1例虽缓解但下降不明显，半月后复发。另1例病情恶化，CSF-TNF-α含量反较治疗前升高。无CNSL组30例患者7例TNF-α增高，随访80 d，有5例确诊为CNSL。结论：CNSL确诊前中枢神经系统(CNS)已受到白血病细胞的浸润；CSF-TNF-α是诊断CNSL的敏感指标，有助于CNSL的早期诊断和疗效监测。
中国图书分类号 R733.7
Clinical significance of cerebrospinal fluid tumor necrosis factor-α in patients with central nervous system leukemia
WANG Kao-Qing， LÜ Shan-Gen，ZHONG Yan-Gao.
Department of Pediatrics，General Hospital of PLA，Beijing 100853
Abstract Objective:To investigate the clinical significance of tumor necrosis factor-α(TNF-α) in cerebrospinal fluid (CSF) in patients with central nervous system leukemia (CNSL). Methods:40 patients with acute leukemia had been involved in this study. TNF-α level in CSF was detected by radioimmunoassay. Results:The cerebrospinal fluid tumor necrosis factor-α (CSF-TNF-α) is significantly elevated in all patients with CNSL compared to those without CNSL and the normal subject (P＜0.01),of the 10 patients with CNSL after treatment,8 of them remitted and the level of CSF-TNF-α decreased remarkable and one remitted but without the level decreasing remarkably ,and it relapsed after 15 days.The condition of the rest one become worse during the treatment,whereas,its indicator increased.TNF-α level elevated in 7 out of 30 acute leukemia patients without CNSL,and 5 patients developed CNSL during the follow up for 80 days.Conclusion:The central nervous system has been invadad by leukemic cells before diagnosis of CNSL;CSF-TNF-α is a sensitive indicator for diagnosis of CNSL,it is of great value for early diagnosis and monitor of treatment.
Key words Cerebrospinal fluid Tumor necrosis factor-α Central nervous system leukemia
中枢神经系统白血病（CNSL）是急性白血病常见并发症之一，严重影响白血病患者的预后。据研究在光学显微镜下每微升CSF中能发现一个白血病细胞，那么CSF中就存在105个白血病细胞［1］。此时对CNSL已失去早期治疗的机会。如何早期准确诊断CNSL仍是临床难点之一。国外有人报道测定儿童CNSL患者CSF-TNF-α的含量有重要的临床意义［2］，对此国内研究很少。我们测定了急性白血病患者CSF-TNF-α含量，目的在于探讨其对早期诊断CNSL的意义。
1 材料与方法
1.1 对象 急性白血病40例，根据国内1983年CNSL诊断标准［3］，分为CNSL组和无CNSL组。CNSL组10例，男6例，女4例，儿童和成人各5例;年龄4～58岁，中位数20岁。其中急性淋巴细胞白血病（ALL）7例，急性非淋巴细胞白血病（ANLL）3例（M2、M3、M4各1例）。无CNSL组30例，男20例，女10例，年龄2～12岁，中位数6.5岁;其中ALL 22例，ANLL 8例。对照组15例，儿童10例，成人5例，年龄3～46岁，中位数9岁，为头痛、头晕的非白血病患者，排除了CNS器质性病变，脑脊液无色透明，常规、生化指标均正常。
1.2 方法 急性白血病及CNSL患者鞘注化疗前测CSF-TNF-α，部分患者在治疗中做动态观察。腰椎穿刺取CSF 0.5～1.0 ml，凡因穿刺损伤致血液进入CSF的标本均剔除不列入观察。CSF采集后离心，装于灭菌试管中，加橡皮塞密封，置于-20℃保存。采集CSF同时测常规、生化。除对照组外，均采用自然沉降法找白血病细胞。CSF-TNF-α测定：①试剂:缓冲剂、抗TNF-α血清、125I-TNF、PR分离剂、标准品（解放军总医院东亚免疫技术研究所提供）。②主要仪器：125IFT-646A微单头放免仪（北京核仪器厂生产），LDR4-8.4低温离心机（北京医用离心机厂生产）。③测定方法：程序如下：将2×75 mm洁净塑料管编号备用。空白管、最高结合管分别加入缓冲液200和100 μl，标准管分别加入各种浓度（24.3，8.1，2.7，0.9，0.3 ng/ml）的标准品100 μl，样品管加入待测样品100 μl，除空白管外各管加入抗TNF-α血清100 μl，充分混匀，4℃放置24 h，各管加入分离剂1 ml后充分混合均匀，室温放置20 min，离心3 500 r/min 15 min，弃上清液，在自动γ计数器上测放射性强度。④结果计算:按自动γ计数器RIA程序得出样品中的TNF-α浓度。
1.3 统计学处理 测定数据采用方差分析，应用SBAS统计分析软件在微机上进行处理。
2 结果
2.1 各组CSF-TNF-α含量合并分析 无CNSL组CSF-TNF-α均值与对照组比较无显著性差异（P＞0.05）。CNSL组CSF-TNF-α均值高于无CNSL组和对照组，与两组比较均有极显著性差异（P＜0.01），各组CSF-TNF-α含量性别和年龄无明显差异(见表1)。
2.2 阳性率和动态观察 本文取对照组80％单侧上界为诊断标准，测算结果CSF-TNF-α诊断标准为0.44 ng/ml，超过诊断标准的定为阳性。CNSL组10例患者CSF-TNF-α含量阳性率均为100％。无CNSL组30例患者有7例阳性，两组精确检验P＜0.001，差异有极显著性意义。无CNSL组7例阳性患者随访80 d有5例确诊为CNSL，提示在确诊CNSL前CNS已受到白血病细胞浸润。这5例患者CSF-TNF-α含量确诊时较确诊前进一步增高，平均增加0.12 ng/ml。CNSL组10例患者在治疗过程中随访观察CSF-TNF-α含量，9例治疗后临床症状缓解，CSF常规、生化恢复正常，CSF中白血病细胞消失，复查CSF-TNF-α含量，有8例明显下降，但仍高于无CNSL组（见图1）；另1例下降不明显，此例患者半月后CNSL复发。其余1例患者治疗过程中病情恶化，复查CSF-TNF-α含量反较治疗前升高。
表1 不同组别CSF-TNF-α测定结果
Tab.1 Comparison of CSF-TNF-α level between different groups
| Group |
Cases |
 ± s |
Range |
P |
| |
|
(ng/ml) |
|
|
| CNSL |
10 |
0.82±O.2O1) |
O.49～1.05 |
＜0.01 |
| NO-CNSL |
30 |
0.37±0.102) |
0.18～0.63 |
＞0.05 |
| Control |
15 |
0.38±0.10 |
0.20～0.45 |
|
Note:F＝20.423； 1) Comparison between NO-CNSL group and control group;2) Comparison between NO-CNSL group and control group
图1 8例CNSL患者CSF-TNF-α含量诊断时和缓解后的改变
Fig.1 Changes of CSF-TNF-α levels in 8 patients with CNSL in remission
3 讨论
TNF是一种主要由单核巨噬细胞分泌的具有多种生物学活性的多肽调节因子，既参与机体的免疫防御功能，又作为机体的炎症、损伤甚至休克发病过程中的重要介质。远在19世纪即已观察到肿瘤有自发性坏死与退化现象，特别是在细菌感染时，机体内肿瘤可自发性消退，推测细菌或其代谢产物刺激机体产生某些细胞因子所致。迄至1962年，Omalley等首次证实经过内毒素处理的鼠血清含有一种能促使肿瘤坏死的因子。1975年Craswell将此种物质称为TNF。近几年来对TNF进行了多方面的深入研究，Ishii测定急性白血病儿童患者CSF-TNF-α含量，结果CSF-TNF-α含量CNSL组＞CNSL缓解组＞无CNSL组，且CSF-TNF-α含量和临床症状如发热等相关［2］；对CNSL病人鞘内化疗后CSF-TNF-α含量逐渐下降。我们研究也发现CNSL组CSF-TNF-α含量增高，鞘注缓解后其含量有明显下降，但仍高于无CNSL组，与Ishii结果相同；如果下降不明显或反而升高，预示短期内可能复发或病情未能控制仍在进展。无CNSL组7例患者CSF-TNF-α含量增高，在随访中5例被确诊为CNSL。提示CSF-TNF-α含量升高先于白血病细胞的出现，可作为早期诊断CNSL的指标并有助于监测疗效。此与李大启的研究结论相似［4］。
CNSL患者CSF-TNF-α含量增高的机制目前不完全清楚，原位杂交证明，化脓性脑膜炎患者CSF-TNF-α主要由CNS局部激活的单核巨噬细胞产生和释放，少量由激活的淋巴细胞、NK细胞、星状胶质细胞和小胶质细胞产生［5］。有人报道白血病细胞可产生TNF［6，7］。我们观察CNSL患者CSF-TNF-α含量在鞘注化疗缓解后下降，提示在CNS中白血病细胞可能产生TNF-α；在白血病细胞浸润CNS过程中即可能使CNS的单核巨噬细胞、星状胶质细胞和小胶质细胞过多产生并分泌TNF-α。
作者简介：王考庆，男，40岁，医学硕士，主治医师，主要研究血液学；
吕善根，男，64岁，教授，硕士生导师，主要研究血液学；
钟炎皋，男，60岁，儿科主任，主任医师，主要研究神经病学
参考文献
1 林修基.中枢神经系统白血病.中华血液学杂志,1987; 8 (1):58
2 Ishii E，Ohga S，Mukano I et al. Tumor necrosis factor in the cerebrospinal fluid of children with central nervous system leukemia. Leuk Res， 1991；15 (2-3):143
3 李齐岳,廖清奎,杨士元.小儿急性白血病诊疗建议（草案）.中华儿科杂志,1983 ; 21 (2):103
4 李大启，王 宝，王占聚 et al.中枢神经系统白血病脑脊液中肿瘤坏死因子的检测. 中华血液学杂志，1996；17(3):149
5 Tracey K J， Vlassara H， Cerami A. Cachectin/tumor necrosis factor. Lancet， 1989；1(8647):1122
6 Erroi A， Specchia G， Liso V et al.Interleukin-1 and tumor necrosis factor production in acute nonlymphoid leukemia. Eur J Haemat，1989；42:16
7 周文燕，驹田美弘，张小丽 et al.白血病细胞肿瘤坏死因子产生的研究.中华血液学杂志，1994；15(2)：16
收稿：1998-09-17 修回：1998-10-19
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