急性白血病缓解率在不同级别医院中的差别

　　中国慢性病预防与控制2000年第8卷第1期

　　王倩　王小钦　林果为　王军　林佩娣

　　摘　要　目的：描述和比较上海市二级医院和三级医院中治疗急性白血病的效果。方法：用Cox回归模型对1984～1994年间上海市2 535例住院治疗的急性白血病病人，按收治住院的级别不同，比较首次住院治疗的完全缓解率。结果：二级医院和三级医院急性白血病首次住院治疗的缓解率分别为52%和64%(χ²=31.0，P＜0.001)。Cox回归模型分析结果显示急性白血病初治完全缓解率在三级医院是二级医院的1.3倍(95%可信限为1.13～1.47,P＜0.05)。结论：不同级别医院治疗急性白血病缓解率有所不同的结果，其原因有待进一步深入研究。

　　关键词：急性白血病　完全缓解率　医院级别

　　白血病是造血系统最常见的恶性肿瘤，其中以急性白血病(AL)占多数。有关白血病治疗及预后的研究始终是人们关注的热点。由于不同级别医院的病人来源、设备、专科配置、医护人员水平、甚至是管理水平存在差别，这些是否影响到疾病的治疗效果?在评价有关急性白血病治疗效果的研究中，是否应将医院的级别作为影响因素之一加以考虑?本文利用现有的病人资料进行回顾性分析，了解在二级和三级医院治疗的急性白血病病人的完全缓解(CR)率及差别。

　　1　材料方法

　　以1984～1994年在上海市住院治疗的新发急性白血病病人作为调查对象。剔除未经正规抗白血病治疗和未完成一疗程诱导缓解期治疗的病人。因一级医院不收治初发白血病病人，故仅对二、三级医院的住院病例进行调查分析。医院的分级以1993年卫生局公布的标准为准。所有的病例通过病史卡或电脑病史检索获得。本研究期间共有2867例急性白血病住院病人，剔除未经治疗或在完成首次诱导缓解前死亡的332例，进入分析的共2535例，其中男1 495例、女1 040例。急性 白血病的诊断、分型和完全缓解标准均使用FAB标准^〔1〕。用调查表从病史中摘录研究所需的资料，包括病人的一般特征、起病及入院时症状、体征及有关的实验室检查指标、治疗方案和疗效等。

　　统计方法：用χ²检验或秩和检验比较医院间病人的基线情况。应用Cox风险比例模型校正其他可能与急性白血病缓解有关的因素对分析结果的影响。本研究以急性白血病病人首次住院达到完全缓解作为预后指标，在Cox模型中完全缓解设置1，未完全缓解设置0。

　　2　结果

　　在2 535例急性白血病病人中分别有1714例和821例病人在三级和二级医院中治疗。总住院治疗完全缓解率为60.0%(1 526/2 535)，在完全缓解的病人中，达到完全缓解的中位时间为49天。三级医院的完全缓解率为64%高于二级医院的52%的完全缓解率(χ²=31.0，P＜0.001)。但二级医院和三级医院的完全缓解病人达到完全缓解的时间差别不大，中位数分别为50天和48天。

　　表1对急性白血病病人基线情况的比较。二级医院和三级医院的急性白血病病人在性别分布、白血病分型和病人的付费方式上无明显差别。但是，二级医院的未成年急性白血病病人和60岁以上的急性白血病病人所占比例较大。60岁以上的急性白血病病人在二级医院中占18%、三级医院中占9%(χ²=41.3，P＜0.001)。另外，在二级医院的病人从起病到接受治疗时间比三级医院的病人短，中位数分别为30天和34天(P＜0.01)。三级医院急性白血病病人住院时间长于二级医院，中位数分别为116天和98天(P＜0.001)。考虑到年龄对白血病的预后影响较大，用分层分析比较各年龄层间完全缓解率。结果除3～15岁和60岁以上年龄组中完全缓解率在二、三级医院间无差别外，其他四组中均是三级医院CR率高于二级医院。经年龄校正后在三级医院治疗的AL完全缓解的可能性是二级医院的1.53倍(OR_M-H=1.53，95%可信限=1.28～1.83，(χ²_M-H=21.78，P＜0.001)。

表1　二级医院和三级医院急性白血病病人的基本情况比较

　　考虑到除年龄外，其他与AL预后有关的因数仍可能影响分析结果，如治疗时间、急性白血病分型等，进一步用Cox模型估计医院级别和急性白血病缓解之间的关系(表2)。进入模型的变量包括性别、年龄、起病到治疗时间和住院时间，以及文献报道或临床研究中认为与预后有关的一些因素，如白血病分型、入院时感染(发热)、浅表淋巴肿大、白细胞计数(大于10×10⁹/L)和血小板计数(大于55×10⁹/L)等情况。在Cox模型中，白血病分型以哑变量形式设置，以“其他型”作基线与ALL和AML比较。结果表明经以上各种因素校正之后，急性白血病病人的完全缓解与否仍与医院的级别有关。在三级医院治疗的急性白血病初发病人达到完全缓解的可能性是二级医院的1.3倍(95%可信限为1.13～1.47，P＜0.01)。

表2　Cox比例风险模型分析医院级别与急性白血病病人完全缓解率的关系

　　3　讨论　　急性白血病的预后受到许多因素的影响，其中白血病类型、年龄、病程等可能影响更大。对不同级别医院中的急性白血病缓解率进行比较存在一定的困难，因其结果受到来自病人、医院及病情等各方面的影响。本研究对目前能够估计到的几种影响因素包括年龄、性别、急性白血病分型、入院时病情及发病到治疗时间进行了分析和校正，结果表明三级医院中急性白血病治疗的完全缓解率较二级医院高。

　　年龄与急性白血病预后的关系密切，而本组病人中二级医院中儿童和老年急性白血病病人比例较高，可能降低二级医院总缓解率。但是按年龄分层分析的结果却表明，各年龄层中三级医院的完全缓解率比二级医院高或相等。可见年龄不是导致本研究结果的原因。

　　对病程的分析发现三级医院中病人的发病到治疗时间较长，该现象可能是由于三级医院中有部分病人是从下级医院确诊后转入治疗或从外省市到上海治疗的病人。考虑到二级医院中可能存在急性白血病病人短期治疗无明显效果后转入三级医院治疗。本研究在收集病人时排除了未完成诱导缓解期治疗的病人，同时确保每例病人仅计算一次。有些病人在二级医院诊断后开始短期治疗，但很快转入三级医院的病人，仅记录在三级医院正规治疗上，尽可能排除两次入院的影响。

　　在本文中，我们仅揭示了不同级别医院治疗急性白血病缓解率有所不同的结果。究竟是什么原因导致这种差别，在不同级别医院中急性白血病的治疗方案、化疗强度或其他辅助治疗等是否有所不同，还需进一步深入研究以发现原因，以提高急性白血病整体治疗效果。另外，本文结果也表明在进行有关急性白血病治疗效果等研究中，如果病例来自不同的医院，应考虑到医院级别甚至规模都可能是潜在影响研究结果的因素，应加以校正。

　　作者单位：王倩（上海医科大学附属华山医院临床流行病学培训中心　200040）　王小钦（上海医科大学附属华山医院临床流行病学培训中心　200040）　林果为（上海医科大学附属华山医院临床流行病学培训中心　200040）　王军（上海医科大学附属华山医院临床流行病学培训中心　200040）　林佩娣（上海医科大学附属华山医院临床流行病学培训中心　200040）

　　参考文献

　　1，张之南主编.血液病诊断及疗效标准.北京：科学出版社，1998，168～170