HLA半相合异基因外周血干细胞移植治疗慢性粒细胞白血病急变一例

中华血液学杂志 1998年第8期第19卷 病例报告

作者：达万明　白海　王存帮　刘源　魏亚明　欧英贤　钟建庭　陆井之　欧剑峰　张茜　徐淑芬

单位：730050　解放军兰州军区总医院

　　我们采用HLA半相合异基因外周血干细胞移植(PBSCT)治疗1例耐药慢性粒细胞白血病(CML)急性变患者,报告如下。

　　1　患者　男，14岁。1996年6月入院。贫血貌，胸骨局限压痛，脾脐下8cm。WBC 30×10⁹/L，中性中幼粒0.14，晚幼粒0.16，杆状核0.40，分叶核0.28，嗜酸粒细胞0.02，Hb 51g/L，BPC 150×10⁹/L。骨髓增生明显活跃，G∶E=28∶1，原粒+早幼粒细胞0.124。Ph染色体阳性。诊断:CML。接受马利兰，甲基亚硝脲，干扰能，六神丸及间歇HAOP(三尖杉酯碱、阿糖胞苷、长春新碱和泼尼松)方案治疗。同年11月脾缩至肋下3cm，血液学缓解出院。1997年7月患者症状复发再次住院，血液学检查证实急粒变。经HAOPC(即HAOP方案加环磷酰胺)方案，TEOP［吡喃阿霉素，足叶乙甙(Vp16)，长春新碱及泼尼松］方案，TAH(吡喃阿霉素、阿糖胞苷、三尖杉酯碱)方案加氯奎(作为耐药逆转剂)等治疗，疗效不满意。10月10日骨髓原粒+早幼粒细胞0.36，Ph⁺细胞0.94，外周血原粒+早幼粒细胞0.75，脾平脐，即入洁净室接受PBSCT。

　　2　供者及外周血干细胞的动员、采集和测定　供者为患者母亲，42岁。供、受体HLA-Ⅰ类抗原用血清学方法测定，HLA-Ⅱ类抗原用DNA PCR-SSO反向打点杂交分型技术，结果见附表。供者用rhG-CSF(Kirin公司)5μg*kg^-1*d^-1，皮下注射，共5天，第6天用CS-3000 plus(Baxter公司)分离外周血干细胞1次，总循环血量10L。获单个核细胞数283×10⁹/50ml。

附表　供、受体HLA分型和红细胞血型

　　*供、受体间双向混合淋巴细胞培养3　移植及移植后治疗　10月17日开始做预处理,全身照射7.0Gy(剂量率9.2cGy/min，-5天)，长春新碱4mg(-5天)，Vp16 120mg/m²(-5天)，阿糖胞苷300mg/m²(-5，-4天各1次)，米托蒽醌6mg/m²(-4，-3天各1次)，环磷酰胺60mg/kg(-2天)。0天静脉输入供者PBSC,含单个核细胞数7.9×10⁸/kg，CFU-GM 18.1×10⁴/kg，CD₃₄⁺细胞2.3×10⁶/kg。移植期间患者住空气层流洁净室接受全环境保护，并酌情交替给于多种抗生素、无环鸟苷、大扶康以及输注血小板和全血等。环磷酰胺输注后常规给予美思纳，并输入5%碳酸氢钠溶液及水化尿液防治出血性膀胱炎。静滴复方丹参注射液、前列腺素E、双嘧达莫及安体舒通等预防肝静脉闭塞病。

　　移植物抗宿主病(GVHD)防治：第1天用甲氨喋呤(MTX) 15mg，第3，6，9，11天各10mg，环孢霉素A(CsA) 3mg*kg^-1*d^-1，分2次持续缓慢静滴，3周后改为4mg*kg^-1*d^-1，分2次口服，保持血液浓度在125～240μg/L。同时静注人静脉用丙种球蛋白(IVIG)5～10g/d，共10天。

　　移植后皮下注射GM-CSF 150μg，12小时1次，共9天。

　　4　结果

　　4.1　造血功能重建：移植后1周外周血中白细胞即降至0，骨髓极少有核细胞。粒细胞恢复至＞0.5×10⁹/L为+21天，血小板达＞10×10⁹/L为+24天。第3周开始骨髓渐显增生活跃。

　　4.2　GVHD：+18天时见受者背部，双股及手掌皮疹，约占体表面积的30%，同时发热，皮肤活检证实Ⅱ度急性GVHD，即加用甲基泼尼龙2mg*kg^-1*d^-1×6天，5天后症状渐被控制。+37天时患者上述症状加重，皮疹伴出血、脱皮，约占体表面积的50%以上，体温39℃以上。再次用甲基泼尼龙、抗胸腺细胞球蛋白(ATG)1.5mg/kg，静滴10天后改口服泼尼松，症状及体征又渐消退。

　　4.3　植活证据：+10天受者脾大渐消失，+3周造血重建，且发生急性GVHD，+52天骨髓染色体15例中14例为供者型(46,XX)，+3个月骨髓染色体全为供者型，Ph⁺细胞消失。

　　4.4　出院后给CsA和泼尼松，并渐减量维持治疗。+117天患者因发热、气喘、心悸再次入院。经临床、胸部X线及CT等检查诊断为间质性肺炎、急性呼吸窘迫综合征，立即予丙氧鸟苷、IVIG、舒普生及对症支持治疗，终因抢救无效死于呼吸衰竭。

　　5　本例患者移植治疗前脾平脐，外周血原粒+早幼粒细胞0.75，故属晚期耐药患者。供、受体HLA-A、B抗原经血清学检查示表型相合，但分子生物学对其Ⅱ类位点分析仅半相合。本患者接受其母PBSCT，尽管采用CsA、MTX及IVIG预防GVHD，但2个月内仍发生2次急性GVHD，早期加用甲基泼尼龙及ATG等治疗均有效，控制了症状。然而+117天时患者发生重症间质性肺炎，抢救无效，死于呼吸衰竭。提示：对HLA半相合PBSCT患者，除防治GVHD外，还应重视间质性肺炎等并发症的防治。

(收稿：1998-02-23　　修回：1998-04-07)

(校对：仵乾玉)