128例急性白血病患儿输血治疗与复发的关系

中华儿科杂志 1999年第11期第0卷 论著摘要

作者：贾苍松　罗春华　汪志凌

单位：610041　成都，华西医科大学附属第二医院

　　输血是小儿白血病的重要支持治疗手段。随着输血医学及免疫学的发展，输血与肿瘤预后的关系受到人们越来越多的关注。现就我科1988～1994年间收治的128例急性白血病患儿的资料进行回顾性总结，探讨输注异体全血(简称输血)与白血病首次复发之间的关系。

　　临床资料：1.病例：128例白血病均经骨髓细胞学及组织化学染色，部分病例进行免疫学和染色体检查，根据1986年和1993年全国小儿急性白血病诊疗建议制定的标准确诊为急性白血病。其中急性淋巴细胞白血病(简称急淋，ALL)108例，高危急淋(HR-ALL)49例，标危急淋(SR-ALL)59例；男66例，女42例；年龄最小8个月，最大16岁，平均年龄8岁5个月。急性非淋巴细胞白血病(简称急非淋ANLL)20例，男17例，女3例；年龄最小2岁8个月，最大13岁，平均年龄7岁5个月。

　　2.化疗方案及治疗结果：HR-ALL采用CODPL(环磷酰胺、长春新碱、柔红霉素、泼尼松、左旋门冬酰胺酶)或VDLD(长春新碱、柔红霉素、左旋门冬酰胺酶、地塞米松)方案进行诱导治疗。完全缓解(CR)后用CAT(环磷酰胺、阿糖胞苷、6-硫代鸟嘌呤)或EA(依托泊甙、阿糖胞苷)方案进行巩固治疗，三联鞘注及HD-MTX(大剂量氨甲喋呤)预防髓外白血病，6MP(6-硫基嘌呤)和MTX维持治疗及VDLD或EA方案进行强化治疗。SR-ALL采用CODP(环磷酰胺、长春新碱、柔红霉素、泼尼松)或COAP(环磷酰胺、长春新碱、阿糖胞苷、泼尼松)方案进行诱导治疗，巩固治疗及其它程序性治疗基本同HR-ALL。ANLL诱导治疗采用DA(柔红霉素、阿糖胞苷)或HA(三尖杉脂碱、阿糖胞苷)方案，巩固治疗及维持治疗采用EA、DA或HD-Ara-c(大剂量阿糖胞苷)等方案轮替进行。ALL患儿第1次完全缓解(CR₁)率为95.3%，达到CR₁时间平均38.9天，其中HR-ALL CR₁率91.7%，CR₁时间36.4天；SR-ALL CR₁率98.3%，CR₁时间为41天。ANLL CR₁率95%，CR₁时间为49天，在我院坚持规律治疗3年以上且资料完整的病例纳入本研究统计范围。

　　3.输血治疗：白血病治疗过程中Hb＜70 g/L者进行输血，每次10～15 ml/kg，所有病例均接受过全血输注或脐血输注，平均每例997 ml。白血病患儿每公斤体重平均输血总量(简称输血量)和平均每例输血次数(简称输血次数)以CR₁后第1次复发［包括骨髓和(或)中枢神经系统、睾丸浸润］时为止进行计算。

　　4.复发组与未复发组输血情况：ALL 108例中复发51例(47%)。其中HR-ALL 49例中复发24例(49%)，平均年龄7岁6个月，男17例，女7例；未复发25例，平均年龄5岁1个月，男17例，女8例。两组年龄比较差异有非常显著性(t=3.18，P＜0.01)，性别比较差异无显著性(χ²=0.5，P＞0.25)。SR-ALL 59例中复发27例(46%)，平均年龄4岁7个月，男17例，女10例；未复发32例，平均年龄5岁2个月，男17例，女15例。两组年龄比较差异无显著性(t=0.89，P＞0.05)，性别比较差异无显著性(χ²=0.58，P＞0.25)。ANLL 20例中复发9例(45%)，平均年龄8岁9个月，男6例，女3例，未复发11例，平均年龄7岁8个月，男7例，女4例。白血病患儿输血情况见表1。

表1　急性白血病复发组与未复发组的输血次数和输血量(±s)

　　讨论：1.输血和白血病复发的关系：大多数实验研究结果认为异体血输注引起受血者免疫发生抑制，是器官移植存活状况改善的原因^［1，2］。已有较多研究表明输血有促进肿瘤生长、转移、复发及手术后感染增加的危险^［2-4］，其机理与输血导致受血者自然杀伤细胞数目减少、活性降低，CD₄/CD₈下降等免疫抑制因素有关。从表1可以看出，在SR-ALL和ANLL患儿中，复发组输血量较多，与未复发组比较，差异有非常显著性(t分别为2.86和5.01，P＜0.01)；从输血次数看，SR-ALL复发组与未复发组比较，差异有非常显著性(t=3.25，P＜0.01)，ANLL复发组与未复发组比较，差异有非常显著性(t=2.82，P＜0.01)。结果提示异体全血输注可能是导致白血病复发的因素之一，输血次数和输血量与白血病复发有关。HR-ALL复发组与未复发组的输血次数和输血量，经检验均无显著性(t分别为1.34和0.86，P＞0.05)。可能与其病情重，危险因素较多有关，虽然两组年龄比较，差异有高度显著性，但年龄、性别对于白血病复发患儿的预后意义，目前尚存在不同解释^［5］，我们将增加病例数继续随访总结。

　　2.血液制品种类与肿瘤复发：国外作者将全血与红细胞制品输注进行了较多研究，结果表明，接受≤3单位只含红细胞血的患者，癌的复发率和5年存活率与未输血患者是相同的，即使只接受1单位全血的患者也比接受1单位红细胞血的患者预后差，输全血与较早复发和死亡之间显著相关^［3］。由于前些年我们开展成分输血不足和血液制品供应有限，本组128例白血病均接受过全血输注，共复发60例，其中ALL复发率达47%，高出文献报道的30%～35%的复发率^［6］，提示我们应当对输注全血引起高度警惕。同时发现80年代末期患儿治疗药物剂量偏低，可能也与复发率较高有关。

　　综上所述，我们建议在给白血病患儿输血支持治疗时应注意：(1)严格掌握输血指征，尽量减少不必要输血，可输可不输者坚持不输，可多输可少输者坚持少输；(2)尽量避免全血输注，病情确需输血时应输成分血，减少全血输注所致的免疫抑制作用，降低复发率，提高生存率。

　　参考文献

　　1　Brunson ME，Alexander JW. Mechanisms of transfusioninduced immunosuppression. Trans- fusion，1990，30：651-656.

　　2　Fernadez LA，Macsween JM，You CK，et al. Immunologic changes after blood transfusion in patients undergoing vascular surgery. Am J Surg，1992，163：263-265.

　　3　Blumberg N，Chuang-stein C，Heal JM. The relationship of blood transfusion，tumor staging，and cancer recurrence. Transfusion，1990，30：291-294.

　　4　Blajchman MA，Bordin JC. The tumor growth-promoting effect of allogeneic blood transfusions. Immunol Invest，1995，24：311-317.

　　5　符仁义，贾苍松，郭文俊，等.55例急性淋巴细胞白血病复发患儿预后因素探讨.临床儿科杂志，1994，12：236-237.

　　6　赵新民.重视儿童白血病化疗规律，为提高长期持续缓解率而努力.中华儿科杂志，1998，36：3-4.

收稿：1998-08-21

　　修回：1999-03-23