传染性单核细胞增多症转为急性淋巴细胞性白血病一例

首都医药 2000年第7期第7卷 病例报告

作者：杨颖　张钧

单位：北京市第六医院　100007

　　患者男性，65岁，以“发热，胸痛5天”于1997年12月30日入院，查体：T：37.8℃，颌下，枕后，乳突区，颈部，锁骨上，腹股沟区可及多个绿豆至花生米大淋巴结，质中，无压痛，无融合，面部发红，咽充血，右扁桃体一度肿大，右下肺呼吸音减低，脾大肋下2cm，余(-)。实验室检查：血常规：WBC8.4×10⁹/L，其中分叶核51%，单核4%，淋巴30%，异淋15%，RBC3.79×10⁹/L，HB12.9g/L，PLT 87×10⁹/L。ESR 75mm/h，骨髓相示增生活跃，粒：红为2.1∶1，各系统比例正常，未见特殊细胞，颈淋巴结活检除外淋巴瘤及其他异常，发病2周，6周2次嗜异凝集实验均为阴性，EB病毒膜壳抗体lgG(+)。入院后予青霉素，穿心莲注射液，及补液对症处理，体温渐降至正常，肿大淋巴结逐渐缩小，1998年1月25日出院时仅余锁骨上淋巴结未完全消退。诊断传染性单核细胞增多症(IM)。

　　1999年7月患者因“腰背疼痛伴发热半天”再次入院，查体见颈部，腹股沟部再次出现淋巴结肿大，血象示WBC 8.2×10⁹/L，L75%，N13%，幼淋12%，骨髓象：骨髓增生活跃，粒，红二系少见，淋巴细胞增生显著，原幼淋占87%，该细胞胞体大小不等，以大为主，形态不规则，染色质细致，较浓集，核形圆形，可见凹陷，褶叠，核仁1～多个，胞浆量多少不一，可见手镜形淋巴细胞，巨核细胞，血小板少见，诊断急性淋巴细胞性白血病(ALL-L2)。免疫学分型：CD₇82.0%，HCADR99.5%，CD₃₃35.7%。该患者予VDP方案化疗后，骨髓缓解。

　　讨论

　　IM是一种急性的单核-巨噬细胞增生性疾病，EB病毒为本病抗原，B细胞表面具EB病毒受体，故先受累导致B细胞抗原性改变，继而引起T细胞的强烈反应，后者可直接对抗被EB病毒感染的B细胞，周围血中的异淋主要是T细胞。本病预后良好，大多能自愈。本例患者初次入院时有发热，多发性淋巴结肿大，外周血异淋＞10%等症状与IM相符，但两次血清嗜异凝集实验均阴性，考虑与该实验本身阳性率低有关。邹亚伟等发现，测定EBV抗体才能真正提高诊断IM的水平，而嗜异性凝集实验阳性率低，在非IM疾病中假阳性率高，特异性不强，作为IM的诊断指标值得商榷。有报道IM后继发淋巴细胞白血病和恶性组织增生症增加，IM患儿与对照配对后进行血清免疫球蛋白和细胞亚群检查，结果IM组CD₃与CD₄阳性细胞的比例下降，CD₄/CD₈比值异常，提示EBV感染后白血病与恶组发病率增加可能与感染所致的免疫紊乱有关。本例亦支持此观点。但IM后继发白血病的相关报道仍属少见，二者的内在联系以及何种实验室检查能提示其发生，尚待进一步研究。