卵巢癌二探术中广泛切除腹膜后淋巴结的疗效

中华肿瘤杂志 1999年第4期第21卷 临床应用

作者：吴小华　张志毅　唐美琴　陈洁

单位：200032 上海医科大学肿瘤医院妇科

　　关键词： 卵巢肿瘤/外科学；淋巴结切除术；二次探查术

　　【摘要】　目的　回顾性分析卵巢癌二探术中施行腹膜后淋巴结广泛切除的疗效。方法　在二探术过程中均行系统的腹膜后淋巴结切除术，包括左肾静脉下缘水平的腹主动脉旁淋巴结和盆腔各组淋巴结，回顾性分析行二探术阳性发现结果和患者的预后。结果　接受二探术治疗的63例患者中，24例(38.1%)发现有肿瘤残存，二探术阳性率与临床期别、首次细胞减灭术后残留灶大小正相关，而与组织分化程度无关。在淋巴结转移（lymph node metastasis, LNM）的19例(30.2%)中，仅有8例无盆腹腔残留肿瘤。39例二探术阴性患者中，4例(10.3%)复发。全部患者的3年和5年生存率分别为75.4%和68.3%。结论　在二探术中行淋巴结切除术扩大了探查范围，可减低卵巢癌患者阴性二探术后的复发率。

Therapeutic results of second-look laporatomy with extensive dissection of retroperitoneal lymph nodes in ovarian cancer patients

　WU Xiaohua, ZHANG Zhiyi, TANG Meiqin, et al. Cancer Hospital, Shanghai Medical University, Shanghai 200032

　　【Abstract】　Objective　To evaluate retrospectively the results of extensive lymphadenectomy during second-look laparotomy in patients with ovarian cancer.Methods　A total of 63 patients with ovarian malignancies received second-look laparotomy (SLL). Retroperitoneal lymph nodes, including para-aortic nodes below the level of left renal vein and pelvic nodes were extensively dissected.Results　Of the 63 patients, residual tumor was found in 24 (38.1%) on SLL. The frequency of residual tumor was positively correlated with the clinical stage and with the amount of tumor left after initial debulking but not with degree of differentiation of tumor cells. Lymph node metastasis was pathologically confirmed in 19 cases (30.2%), in which no residual tumor was found in 8 patients. Tumor recurred in only 4 of the 39 patients (10.3%) with negative SLL. The overall 3- and 5-year survival rate was 75.4% and 68.3%, respectively.Conclusion　Extensive retroperitoneal lymph node dissection is recommended during SLL. It favors a decrease in recurrence rate in ovarian cancer patients negative on SLL.

　　【Subject words】　Ovarian neoplasms/surgery　　Lymphadenectomy　　Second-look laparotomy

　　二次探查术引入卵巢癌治疗过程已有30年历史，其初衷是评价手术化疗后疾病状态，以决定进一步治疗措施，但临床应用结果表明，二探术阴性患者仍有20%～71%将在2年内复发^［1］，因此对阴性二探术的临床意义尚有争议。在目前报道二探术手术范围的文献中，对于腹膜后淋巴结均采用活检的方法^［2］。腹膜后淋巴结转移（lymph node metastasis, LNM）是卵巢癌重要播散途径,对于一些晚期患者在首次细胞减灭术中行淋巴结切除术较为困难，可以选择在二探术中系统地切除腹膜后淋巴结（称之2期淋巴结切除术）^［3］。因此，我们进行了在二探术中将系统腹膜后淋巴结切除术代替淋巴结活检术的临床研究。

材料与方法

　　1.临床资料：选1987年1月～1995年10月间，在我院诊治的原发性卵巢肿瘤患者63例，其中上皮癌46例　(浆液性26例、粘液性8例、未分化6例、其他6例)；非上皮肿瘤17例(无性细胞7例、恶性畸胎瘤5例、内胚窦瘤5例)。按FIGO分期(因首次探查术未行腹膜后淋巴结切除，故分期不考虑淋巴结状态)，本组Ⅰ期15例，Ⅱ 期12例， Ⅲ期35例，Ⅳ 期1例。患者平均年龄49岁(16～61岁)，平均随访时间为56.5(6～104)个月。

　　2.治疗方法：全部患者均行剖腹探查术，根据手术病理检查分期，并行首次细胞减灭术（但未能行淋巴结切除术），尽量切除卵巢肿瘤和腹腔转移灶，以及全子宫、双附件、大网膜和（或）阑尾。术后根据病情予腹腔化疗4.2(1～5)个疗程及全身化疗4.8(1～8)个疗程，方案是以顺铂为主的联合化疗。化疗后，临床检查和影像学检查(B超、CT或MRI)等未发现肿瘤残存者，予行二探术。本研究病例中，46例上皮癌二探术前血CA125水平均在正常范围，5例内胚窦瘤AFP水平亦属正常。二探术距首次细胞减灭术的平均时间为11.2(4～16)个月。二探术除常规腹腔洗液脱落细胞学检查、多处活检和再次细胞减灭术外，均行系统腹膜后淋巴结切除术。手术步骤：沿升结肠旁沟向上切开后腹膜至近肝曲，再绕回盲部，向内至小肠系膜根部继续切开后腹膜，将右半结肠从腹后壁分离，连同小肠翻转至腹腔外，暴露上达左肾静脉下缘，左右为两侧输尿管内侧范围的腹主动脉旁淋巴结及乳糜池切除之，继而切除髂总、髂内外、闭孔等盆腔各组淋巴结。对于二探术阴性者仅予免疫治疗或巩固化疗1～2个疗程，对于阳性者尽量切除残留肿瘤，并予继续化疗等综合治疗。

结果

　　1.影响二探术阳性率的因素：经二探术探查和病理学检查，15例Ⅰ期患者未见肿瘤残留；12例Ⅱ期患者中有4例阳性，其中2例仅为LNM；35例Ⅲ期中19例(54.3%)阳性，其中6例仅有LNM。1例Ⅳ期患者因胸水中找到癌细胞，在二探术时仍发现腹腔和腹膜后淋巴结均有残留癌。因此，二探术阳性结果与FIGO分期相关，Ⅰ、Ⅱ期（33.3%）与Ⅲ、Ⅳ期（54.3%）阳性发现率相比较，P＜0.01。在二探术发现的24例患者中，有15例为肉眼见大体肿瘤，其余9例为显微镜下肿瘤残存。

　　腹膜后淋巴结转移19例(30.2%)，其中8例仅LNM而盆腹腔内均未见残留灶，淋巴结直径＜2 cm。Ⅱ期LNM率为16.0%(2/12)，而Ⅲ期则为45.7%(16/35，P=0.07)。在Ⅲ期患者中，有10例LNM合并有盆腹腔内残留灶。

　　首次细胞减灭后无肿瘤残留者31例，二探术均阴性；残留灶最大径不超过2 cm者19例，二探术阳性8例（42.1%）；而残留灶＞2 cm者13例，二探术阳性11例(84.6%)，二探术阳性与首次细胞减灭术后残留肿瘤大小相关(P＜0.05)。

　　上皮癌二探术阳性率为41.3%(19/46)，而非上皮肿瘤阳性率为29.4%(5/17，P＞0.05)。在46例上皮癌的二探术中，组织学分化1，2和3级的阳性发现率分别为30%(3/10)、45.3%(11/24)和41.6%(5/12)，分级与二探术阳性无关(P＞0.05)。

　　2.二探术结果与预后：本研究中，患者均随访至1996年1月,平均随访时间为48.6个月，39例阴性二探术患者中，仅4例Ⅲ期患者复发，复发部位为盆腹腔3例，左锁骨上转移1例。在19例腹膜后淋巴结有转移的阳性二探术患者中，有16例死于复发，其中8例仅淋巴结转移是唯一的肿瘤残留灶的患者中，有5例复发转移死亡（锁骨上转移2例，盆腹腔复发3例）。

　　63例患者2，3，5年生存率分别为84.4%、75.4%和68.3%。其中39例阴性二探术患者分别为97.4%、89.7%和83.2%，24例阳性二探术患者分别为54.1%、33.3%和20.8%。

　　3.手术并发症：在二探术的淋巴结切除术中，术时平均出血量500 ml(400～800 ml)，手术时间2小时45分钟。63例二探术患者中术后B超证实有8例发生了盆腔淋巴囊肿，主要临床症状和体征是下腹局部疼痛、发热及盆腔包块，但未见腹主动脉旁淋巴囊肿。多次腹腔化疗后，再次剖腹探查手术，粘连较为明显，有4例出现了比较严重的肠梗阻，其中2例需手术治疗。

讨论

　　二探术阴性是指经二探术中全面探查、病理证实未发现肿瘤残存。卵巢癌患者化疗后取得完全病理缓解提示预后较好，但是约20%～71%二探术阴性患者将在术后2年内复发^［1］，而复发者中位生存时间仅为11～32个月。

　　阴性二探术患者复发部位主要在于盆腹腔，但腹膜后淋巴结亦是不可忽视的部位。Podratz等^［4］报道阴性二探术后盆腹腔淋巴结转移复发率达27.0%，仅次于盆腹腔复发。Rubin等^［5］发现在复发患者中仅锁骨上淋巴结转移占9.5%。Gadducci等^［1］观察48.9%的晚期卵巢癌患者在阴性而探术后18个月即复发，其中腹膜后淋巴结复发为13.8%。上述作者及其他文献所提及的病例在二探术中均对腹膜后淋巴结活检，病理证实无淋巴结转移。但Carnino等^［6］研究卵巢癌患者行盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结活检术的意义，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期的LNM率分别是4.2%、35.7%、41.3%和87.5%，发现LNM率与淋巴结活检数目呈正相关，从而得出淋巴结活检术是不可靠的诊断卵巢癌LNM方法的结论。Gadducci等^［1］还认为二探术方式与阴性二探术后复发相关，与腹腔镜二探术相比，剖腹二探术能行更多的淋巴结活检和分解粘连，从而发现亚临床残留灶。因此，二探术的全面彻底与否决定着二探术结果，尤其是较为隐匿的腹膜后淋巴引流空间往往被忽视。我们观察到30.2%患者有淋巴结转移，其中8例腹膜后淋巴结是唯一的残留灶，故对于晚期卵巢癌患者来说，没有腹膜后淋巴结切除的阴性二探术是不可靠的。在二探术中行系统的腹膜后淋巴结切除术很有可能降低阴性二探术患者的复发率，本研究观察的阴性二探术的复发率仅为10.3%（4/39），而目前所见文献中二探术对淋巴结均为选择性切除或活检，报道复发率为20%～71%不等^［1］，较本组患者复发率高。

　　除二探术方式和范围外，与阴性二探术复发相关的高危因素还涉及在首次探查术中肿瘤累及的范围（即临床分期）和首次细胞减灭术的程度（残留灶大小），组织分化程度，二探术前化疗敏感性和疗程，这些也是二探术时发现残留肿瘤的高危因素^［7］。Walton等^［8］进行了112例早期（Ⅰ、Ⅱ）卵巢癌接受二探术治疗和105例未接受二探术的比较研究，结果两组复发死亡率分别是13%和12%。本研究初期所做的Ⅰ期卵巢癌二探术均为阴性,且无复发。我们认为对于经全面探查分期后确定为早期卵巢癌患者，二探术的意义不大,故以后我们仅选择有残留灶、晚期病例行二探术。

　　在首次细胞减灭术中，将晚期卵巢癌原发灶和盆、腹腔转移的肿瘤切除至满意程度（残留灶最大径＜2 cm）已属不易，而同期行较为广泛的腹膜后淋巴结切除术，客观上更为困难，故我们选择在二探术中行淋巴结切除术也比较实际，初步结果表明，该手术的并发症可以接受。在二探术中发现残留灶应予二次细胞减灭术，包括腹膜后淋巴结切除术，但二探术对生存率的影响尚有争议。Bolis等^［9］分析140例Ⅲ～Ⅳ期卵巢癌患者生存率，二探术阴性患者3，5年和8年总生存率分别为76%、66%和51%，术后残留灶＜1 cm者5年生存较高，其中LNM影响预后。本研究回顾性分析结果尚不能确定二探术对生存率的影响。

　　尽管二探术的临床应用尚存在不同意见，但我们应从二探术的阳性或阴性结果认识其临床价值：对于阴性二探术患者，说明该肿瘤生物学特性较好，对化疗敏感，他们是较为理想的巩固治疗的候选者，应根据二探术后复发的高危因素选择治疗。在二探术中发现残留肿瘤，应进行积极的二次细胞减灭术，并选择 paclitaxel、topotecan等二线化疗，是一种潜在增加生存时间的方法。因此，我们赞同Podratz等^［10］的观点，目前对于晚期卵巢癌二探术并不在于批评者所提出的是否继续应用，而在于由训练有素的医师进行操作，规范手术范围，使每一个经历二探术的患者得到巩固或挽救治疗。

　　 参考文献

　　1　Gadducci A, Sartori E, Maggino T, et al. Analysis of failures after negative second-look in patients with advanced ovarian cancer: an Italian multicenter study. Gynecol Oncol ,1998, 68:150-155.

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　　3　吴小华，张志毅，唐美琴，等.卵巢恶性肿瘤腹膜后淋巴结转移率及危险因素的临床研究.中华妇产科杂志，1996，31：543-547.

　　4　Podratz KC, Malkasin GD, Wieand HS, et al. Recurrent disease after negative second-look laparotomy in stage Ⅲ and Ⅳ ovarian cancer. Gynecol Oncol, 1988,29:274-282.

　　5　Rubin SC, Hoskins WJ, Hakes TB, et al. Recurrence after negative second-look laparotomy for ovarian cancer: analysis of risk factors. Am J Obstet Gynecol,1988,159:1094-1098.

　　6　Carnino F, Fuda G, Ciccone G, et al. Significance of lymph node sampling in epithelial carcinoma of the ovary. Gynecol Oncol, 1997, 65: 467-472.

　　7　Muderspach L, Maggia FM, Cont PS. Second-look laparotomy for stage Ⅲ epithelial ovarian cancer: rationale and current issues. Cancer Treatment Reviews,1995,21:499-511.

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　　9　Bolis G, Villa A, Guarneio P, et al. Survival of woman with advanced ovarian cancer and complete pathologic response at second-look laparotomy. Cancer, 1996, 77: 128-131.

　　10　Podratz KC, Cliby WA. Second-look surgery in the management of epithelial ovarian carcinoma. Gynecol Oncol, 1994, 55: 128-133.

(收稿：1998-07-16　　修回：1998-09-14)