CT和磁共振成像在原发性卵巢癌分期中的应用

中华肿瘤杂志 1999年第4期第21卷 临床应用

作者：朱强　吉川裕幸　藤田信行　赵晚苗　清水匡　南部敏和　宫坂和男

单位：100036 北京医科大学临床肿瘤学院影像诊断科(朱强)；日本北海道大学医学院放射科(吉川裕幸、藤田信行、清水匡、南部敏和、宫坂和男)；山西省肿瘤医院放射诊断科(赵晚苗)

　　关键词： 卵巢肿瘤/诊断；体层摄影术，X线计算机；磁共振成像；肿瘤分期

　　【摘要】　目的　探讨CT和磁共振成像（MRI）在原发性卵巢癌分期中的价值和限度。方法　收集42例原发性卵巢癌患者的临床资料，对照手术和病理，获得CT、MRI、CT加MRI各自的准确性、敏感性、特异性（简称三特性）及术前分期。结果　CT和MRI对评价子宫受侵和子宫直肠窝病变均较满意 (三特性均≥80% )。CT在判断单侧或双侧卵巢肿瘤和腹膜种植性病变方面优于MRI，主要是敏感性较高；MRI则在显示包膜受侵或破裂、侵犯除肠管以外的盆腔脏器、子宫直肠窝病变以及淋巴结转移方面优于CT，三特性多数较高。CT、MRI及CT加MRI的分期准确性分别为73.7%、68.4%及70.6%(P＞0.05)。对于多数部位病变的诊断，两者均显示特异性较高而敏感性偏低。结论　CT和MRI是原发性卵巢癌术前分期有效的影像学方法。

Preoperative staging of patients with primary ovarian carcinoma by CT and MRI

ZHU Qiang, YOSHIKAWA Hiroyuki, FUJITA Nobuyuki, et al. Department of Radiology, School of Oncology, Beijing Medical University, Beijing 100036

　　【Abstract】　Objective　To investigate values and limitations of CT and MRI applied in staging of patients with primary ovarian carcinoma (POC). Methods　Forty two patients with POC proven by radical surgery, laparotomy, and postoperative pathology were studied. In comparison to surgical and pathological findings, sensitivity, specificity, and accuracy of CT, MRI and CT plus MRI were calculated. Staging by the three imaging methods was obtained according to FIGO′s classification.Results　CT and MRI showed higher accuracy in evaluation of invasion to uterus (89.5% and 94.7%) and disease of Douglas pouch (94.7% and 97.4%). CT was to some extent superior to MRI in assessing ipsilateral or bilateral tumor and lesions related to peritoneal seeding; MRI, however, had better capability of diagnosing invasion to ovarian capsule, pelvic organs excluding bowel, nodules in Douglas pouch, and metastasis to lymph nodes. The overall accuracy of staging by CT, MRI, and CT plus MRI was 73.7%, 68.4%, and 70.6%, respectively (P＞0.05).Conclusion　CT and MRI are useful imaging modalities in staging of POC, but low sensitivity for detecting involvement in some anatomic regions needs to be improved.

　　【Subject words】　Ovarian neoplasms/diagnosis　　Tomography, X-ray computed　　Magnetic resonance imaging　　Neoplasm staging

　　原发性卵巢癌是女性常见的恶性肿瘤，其发病率在中国为5.0/10万，日本为3.2/10万，美国为10.3～ 12.9/10万，并均有上升的趋势^［1，2］。影像诊断，即 CT、磁共振成像（MRI）及超声检查，在其定位和良恶性病变鉴别诊断中的作用已获肯定^［3-5］，而在术前分期中作用的研究还比较少。我们通过一组病例，对照手术和病理，探讨CT和 MRI在这一领域中的价值和限度。

材料与方法

　　收集1995年2月～1997年2月间收治的42例原发性卵巢癌患者的临床资料，年龄32～72岁，平均55岁。其中34例经CT和MRI两种检查，另各有4例仅做CT或MRI。检查与手术间隔 1～27天，平均5天。病变由卵巢癌根治术(肿瘤细胞减灭术和二次探查术)和术后病理证实，18例浆液性囊腺癌，17例粘液性囊腺癌，4例内膜样癌，2例透明细胞癌，1例恶性Brenner氏肿瘤。

　　CT机型为Siemens Somatom Plus，层厚和间隔均为10 mm，扫描时间2秒，矩阵512×512。范围从膈

表2　CT(38例)、MRI(38例)及CT加MRI(34例)的三特性

　　^* 以单侧为阳性、双侧为阴性，仅求得准确性顶至耻骨联合下缘，均直接增强，使用300 mgI/ml非离子型造影剂，2.0 ml/kg。MRI机型为Siemens Magneton Vision 1.5 T，横断T₁权重像TR 580毫秒，TE 12～14毫秒，采集均数1，层厚5～7 mm，平扫和增强，Gd-DTPA 0.2 ml/kg；横断T₂像TR 4596～4700毫秒，TE 132毫秒，采集均数2～3，层厚5～8 mm；矩阵180～300×256；矢状T₂像TR 4700～4950毫秒，TE 99毫秒，采集均数2，层厚5～6 mm，矩阵308～352×256；12例加用了脂肪抑制技术。范围同CT，矢状位限于盆腔。

　　采用国际妇产科协会(FIGO)1986年发布的卵巢癌分期方案(表1)^［6］，由3位医师在不了解手术和病理的情况下讨论决定分期。影像诊断标准：(1)单侧或双侧肿瘤：受压脏器一侧移位为单侧，肿物占据整个盆腔为双侧。(2)包膜受侵或破裂：表面不清晰。(3)子宫受侵：受压变形、肌层T₂权重像高信号区。(4)输卵管受侵：消失或变形。(5)直肠乙状结肠及膀胱受侵：与肿物之间的分界消失。(6) 盆壁受侵：脂肪层消失、髂血管受压。(7)子宫直肠窝病变：发现结节。(8)大网膜和肠系膜种植：发现肿物结节、钙化、强化、 T₂权重像高信号，前者可呈饼状结构，后者在CT上密度可明显升高。(9)其他腹膜 (大小肠、肝脏、横膈之表面及结肠旁沟)种植：局限性增厚或结节。(10)小肠受侵：相同与直肠乙状结肠受侵及大网膜种植的情况，及被包绕。(11) 淋巴结转移：短径＞1.0 cm为阳性。分别计算CT、MRI、CT加MRI的准确性、敏感性、特异性(简称三特性)及其分期；使用χ²检验对三特性在CT与MRI之间，CT、MRI、CT加MRI三者之间及三者分期准确性之间的差异进行检验。

表1　国际妇产科协会卵巢癌分期方案(1986年)

结果

　　经病理证实，肿瘤最大径3.5～20.0 cm，平均14.0 cm。肿瘤累及单侧卵巢26例，占61.9%；双侧卵巢16例，占38.1%。肿瘤侵犯包膜16例，占38.1%；子宫12例，占28.6%；输卵管6例 ，占14.3%；直肠或乙状结肠18例，占42.9%；膀胱8例，占19.0%；盆壁软组织10例，占23.8%。子宫直肠隐窝受侵或种植10例，占23.8%。种植大网膜16例，占38.1%；肠系膜8例，占19.0%；其他腹膜10例，占23.8%。小肠种植或受侵6例，占14.3%；淋巴结转移12例，占28.6%。

　　CT、MRI、CT加MRI影像诊断三特性的结果详见表2。差异有显著性(P＜0.05或P＜0.01)的项目仅有侵犯包膜之准确性(CT与MRI，P=0.012；CT、MRI、CT加 MRI，P=0.008)和肠系膜病变之敏感性(CT与MRI，P=0.015；CT、MRI、CT加MRI，P=0.007)，其余差异均无显著性(P＞0.05)。根据CT、MRI及CT加MRI影像诊断而准确分期的情况为：Ⅰa期分别为14，12及10例，Ⅰc期各为 2例，Ⅱc期各为 2例，Ⅲc期各为 10例 (图1，2 )。分期不符的情况为：将Ⅱ_b分为Ⅰa 在MRI有2例，分为Ⅱa在 CT及CT加MRI各有2例；将Ⅲ_b分为Ⅰa在CT有2例，分为Ⅰc在MRI有2例，分为Ⅱ_b分别有2，4及4例；将Ⅲc分为Ⅱa 各有2例，分为Ⅱc在MRI有2例，分为Ⅲ_b在CT及CT加MRI各有2例。CT、MRI和CT加MRI的准确性分别为73.7%、68.4%和70.6%，在统计学上差异无显著性(P＞0.05)。

讨论

　　卵巢癌的治疗方案及疗效与临床分期密切相关。一般患者首先做肿瘤细胞减灭术，随后无论肿瘤是否被切净都需化疗或放疗。为评价疗效，可行二次剖腹探查，如复发可行二次肿瘤减灭术。对切除困难或已有脏器转移的晚期患者，可先行化疗，然后再按上述方法治疗^［7，8］。由此可见，CT和MRI可起到两方面的作用，首先是协助制定治疗方案，其次在治疗过程中评价疗效，即为分期的作用。有文献报道^［9］CT和MRI的分期准确性分别为77%和78%，在盆腔MRI要优于CT，在腹部两者则相似，但≤1 cm 的腹膜种植灶容易漏诊。

　　本研究显示，用CT评价子宫受侵和子宫直肠窝病变较为满意，三特性均≥80%；评价单侧或双侧肿瘤、包膜和盆壁受侵、肠系膜病变及淋巴结转移可达中等水平，三特性≥70%。用MRI评价包膜和子宫受侵及子宫直肠窝病变效果亦佳，三特性都＞90%；评价输卵管、膀胱和盆壁受侵及淋巴结转移也可达中等水平，三特性≥70%。然而多数部位病变的判断，两者敏感性均偏低，这与Forstner等^［9］的结果相似。

　　从比较结果看，仅包膜受侵的准确性(CT、MRI、CT加MRI分别为73.7%、94.7%、94.1%)和肠系膜病变的敏感性(72.7%、12.5%、80.0%)差异均有显著性(P＜0.05或0.01)，前者是CT偏低，后者主要为MRI较差所致。然而其余虽在统计学上差异无显著性 (其中可能与项目样本数偏少有关)，但由表2仍可见，在单侧或双侧肿物和腹膜种植灶，CT要优于MRI，主要是敏感性较高，这是由于CT的空间分辨率高及运动伪影少，能较清楚显示系膜结构、钙化、肠管结构及他们之间的解剖关系。而MRI显示侵犯包膜 (除上述准确性外)、侵犯除肠管以外的盆腔脏器、子宫直肠窝病变及淋巴结转移的三特性，多数要高于CT，这主要是因为MRI具有多方位及多参数(T₁、T₂权重像及增强)成像的优点，更好地显示了盆腔脏器解剖关系和肿瘤本身。

　　经回顾性分析，CT和MRI假阳性和假阴性的原因基本相似：双侧肿瘤紧贴可误为单侧肿瘤，而对侧卵巢患有囊肿则易误为双侧癌；外表纤维素性粘连使外界不清而误为侵犯包膜，而小范围包膜受累则仍可呈较光滑的边界。在判断外侵时，子宫肌瘤导致轮廓不规则不清晰、腹水较少时输卵管难以显示、肿物紧贴直肠乙状结肠和小肠致使无分界及盆壁脂肪组织较少易致假阳性；而子宫和输卵管萎缩、直肠乙状结肠浆膜面小范围受侵、膀胱未充盈及盆壁脂肪较厚可致假阴性。在种植方面，肠系膜炎性水肿呈现密度升高和腹水沉淀物可致假阳性；而≤1 cm的病变难以显示则产生假阴性。对于淋巴结，＞1 cm的炎性结节将致假阳性，而≤1 cm或贴近肿物并在影像上难以分辨者将产生假阴性。

　　关于分期，CT、MRI和CT加MRI总的准确性分别为73.4%、68.4%和70.6%，三者之间在统计学上差异无显著性(P＞0.05)。本结果较为突出的问题是分期低估导致了分期不符，原因在于假阴性，即遗漏直肠受侵 (2例Ⅱ_b)、腹膜种植 (6例Ⅲ_b)及淋巴结转移 ( 4例Ⅲc)。

　　根据本组结果和我们的经验，认为以下途径有助于减少假阳性和假阴性：(1)CT和MRI的结合，可改善部分特性。(2)螺旋CT薄层(≤5 mm)扫描。(3)MR脂肪抑制成像(本组病例较少故未讨论)。(4)检查前清洁肠道，适当注气或注水。(5)与妇科肿瘤医师交流以加强针对性。注意以上问题可以提高CT和 MRI 术前分期的准确性。

　　志谢　日本北海道大学医学院放射科大野女士、谷崎女士和妇产科、病理科的大力协助

　　参考文献

　　1　汤钊猷主编.现代肿瘤学.第1版.上海：上海医科大学出版社，1993.949-950.

　　2　刘复生，刘彤华主编.肿瘤病理学.第1版.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版0社，1997.1512.

　　3　Buist MR, Golding RP, Burger CW, et al. Comparative evaluation of diagnostic methods in ovarian carcinoma with emphasis on CT and MRI. Gynecol Oncol, 1994,52：191-198.

　　4　Scoutt LM, McCarthy SM, Lange R, et al. MR evaluation of clinically suspected adnexal masses. J Computer Assisted Tomography, 1994,18：609-618.

　　5　Forstner R, Hricak H, White S. CT and MRI of ovarian cancer. Abdominal Imaging, 1995,20：2-8.

　　6　International Federation of Gynecology and Obstetrics. Staging announcement: FIGO cancer committee. Gynecol Oncol, 1986,25：383-385.

　　7　刘丽影，梁金风，李晓光，等.晚期卵巢上皮癌的综合治疗因素对预后的影响.中华放射肿瘤学杂志，1998，7：82-85.

　　8　张天泽，徐光炜主编.肿瘤学.第1版.天津：科学技术出版社，1997.1955-1983.

　　9　Forstner R, Hricak H, Occhipinti KA, et al. Ovarian cancer: staging with CT and MR imaging. Radiology, 1995,197：619-626.

(收稿：1998-10-27　　修回：1999-01-25)