纤维支气管镜检查对肺结核诊断的临床应用价值

心肺血管病杂志 1999年第4期第18卷 临床论著

作者：谭明旗　王彩霞　李胜岐　马宗生　刘春英

单位：沈阳中国医科大学第二临床学院(110003)呼吸内科

关键词：结核；肺；支气管镜术

　　摘要　为探讨纤维支气管镜(纤支镜)对肺结核确定诊断的临床应用价值，对经纤支镜检查确诊的肺结核患者82例进行临床综合分析。结果：经支气管-肺泡灌洗液(BAL)涂片查结核菌阳性28例(34.1%)，脓性分泌物涂片查结核菌阳性38例(46.3%)，经支气管粘膜活检证实肺结核16例(19.5%)。确诊肺结核前临床误诊为炎症、肺癌、肺脓肿等其他疾病39例(47.6%)。说明纤支镜检查对肺结核的确诊具有重要的临床应用价值。

　　随着纤维支气管镜(纤支镜)在临床上的广泛应用，大大地提高了肺部疾病的诊断水平，纤支镜检查在肺结核诊断中的作用曾一度争议颇大^［1］，但近来已肯定了纤支镜对肺结核的诊断作用。我们从1984年4月至1997年9月共进行纤支镜检查2193例次，经纤支镜检查确诊为肺结核患者82例(3.7%)。现将结果结合临床资料综合分析如下。

　　资料和结果

　　一、一般资料　82例患者中男32例，女50例，年龄39.8±13.2岁，＜35岁者42例(51.2%)，≥35岁者40例(48.8%)，即近一半患者年龄较大。

　　二、主要临床表现　咳嗽为主要症状者58例(70.7%)，其中刺激性干咳10例，痰量较多、有黄痰者6例，有不同程度咯血者28例(34.1%)，发热24例(29.3%)，呼吸困难及胸痛各2例(2.4%)。痰查结核菌2～6次(平均2.6次)均为阴性。平均病程6.1±13.5个月(7天～8年)，其中多数(44/82)为1～6个月。

　　三、主要X线表现　82例中14例(17.1%)未见明显异常(个别病例仅双肺纹理增强)，肺门淋巴结肿大2例(左右各1)，胸腔积液4例(左1，右3)，肺脓肿6例(左4，右2)，肺肿块影6例(左2，右4，其中2例伴阻塞性肺炎)。炎片状阴影36例(43.9%)，肺不张及膨胀不全18例(22.0%)，病变分布以中下叶多见，其中右中叶24例，下叶12例，共36例，占炎变影及肺不张总数(54例)的66.7%。其中双侧病变者4例，多叶段病变者17例(20.7%)，部分患者以上病变有重叠。

　　四、纤支镜检查确诊肺结核前临床诊断　疑诊肺结核10例，肺门淋巴腺结核2例，结核性胸腔积液3例，即疑诊结核病共15例(18.3%)，咯血原因待查14例(17.1%)，肺不张原因待查14例(17.1%)，误诊为肺炎16例、支气管扩张症7例、肺癌6例、肺脓肿6例、慢支、肺心病3例和恶性胸腔积液1例，共39例(47.6%)。

　　五、纤支镜检查结果　(一)支气管和粘膜病变镜下所见：正常或大致正常者11例(13.4%)，该11例均经BAL涂片或盲目刷检涂片找到结核菌。余71例患者主要镜下所见为粘膜充血、水肿35例(49.3%)，大量脓性分泌物20例(28.2%)，其中3例分泌物极粘稠，不易吸出。粟粒样结节11例(15.5%)，管腔狭窄、闭塞5例(7.0%)，粘膜出血点、溃疡、糜烂10例(14.1%)，局限凸起、肿块样物4例(5.6%)，瘢痕挛缩、粘膜不整、苍白8例(11.3%)。部分病例以上病变重叠。(二)病变部位分布：支气管粘膜异常改变的71例中，累及主气管(近隆突部位)2例，其中1例同时累及右主支气管，右上叶支气管8例(11.3%)，右中叶支气管24例(33.8%)，右中间段支气管4例(5.6%)，右下叶支气管12例(16.9%)，右下叶后基底段支气管2例(2.8%)，左主支气管2例(2.8%)，左上叶支气管4例(5.6%)，左固有上叶支气管5例(8.5%)，左舌叶支气管2例(2.8%)，左下叶支气管3例(4.2%)。同时累及右上叶及右中叶支气管1例，右中叶及左上叶支气管1例，右主支气管及右上叶支气管1例。纤支镜所见病变分布与胸部X线指示的叶段基本符合，但仍有13例(15.1%)两者病变的有无、范围或分布不一致或不完全一致。(三)结核菌及病理检查：82例患者中，经BAL涂片结核菌阳性28例(34.1%)，脓性分泌物涂片结核菌阳性38例(46.3%)，BAL和脓性分泌物涂片结核菌均阳性12例(16.4%)，培养结核菌阳性2例(2.4%)。16例(19.5%)支气管粘膜活检标本中均可见有上皮样细胞团及郎罕氏巨细胞以及不等量的淋巴细胞和增生的纤维细胞构成的结核结节而证实为肺结核。

　　讨　论

　　一般而言，诊断肺结核勿需纤支镜检查，多数患者通过X线胸片及痰检结核菌即可获得诊断，然而对于少数痰菌阴性易误诊为炎症或其他肺部疾病的患者，及时作支气管镜检查在确定诊断方面具有重要的临床应用价值。

　　Uddenfeldt等^［2］对已诊断肺结核但痰菌阴性的30例患者进行了纤支镜检查，结果其中25例支气管吸出分泌物培养结核菌阳性，3例分泌物涂片结核菌阳性。认为纤支镜检查对诊断可疑肺结核是一种有价值的诊断方法。本文82例患者中，确诊前临床疑诊结核病15例，但均缺乏结核的确诊依据(痰菌阴性)，均通过纤支镜检查而确诊。另有39例(47.6%)临床误诊为炎症、肺癌、肺脓肿、支气管扩张症等疾病，只因临床治疗效果不佳，或为鉴别诊断而进行纤支镜检查获得确诊。另外，应引起临床重视的是肺叶不张和咯血原因待查占有很高的比例，各14例(34.1%)，均通过纤支镜检查确诊为肺结核。可见纤支镜检查在确诊肺结核、减少误诊率方面确实具有重要的临床意义。

　　本文资料显示，82例患者中年龄≥35岁者近一半(48.8%)，且多半病程较长，平均约6个月，胸部X线表现中下叶多见(66.7%)，纤支镜检查结果也基本符合45/71(63.4%)，特别是右中叶病变，X线胸片24例(44.4%)，纤支镜检查结果属于右中叶病变28例(39.4%)，与林耀广等［3］报告近似。这与本组病例选择来源有关，也说明本组病例与通常肺结核多发于年龄较年轻者、多位于肺上叶等特点不同，属特殊易误诊病例。另外，部分病例胸部X线与纤支镜检查结果不尽一致，如其中4例患者胸部X线未见明显异常，主要以咯血为主症，而纤支镜检查却有明显改变，确诊为肺结核；另有5例胸部X线有明显改变，而纤支镜检查未见明显改变，但均经BAL和刷检涂片找到结核菌而确诊。胸部X线检查和纤支镜检查结果不一致可能与检查时间差有关，但对部分疑难病例，两项检查可以互补不足，特别是纤支镜检查可以起到举足轻重的作用。

　　综上分析我们体会，除纤支镜用于诊断肺癌以外，应时刻想到纤支镜对肺结核的诊断价值，特别应注意以下几点：1.临床疑诊肺结核的患者，痰菌阴性，包括肺门淋巴腺结核、结核性胸膜炎及周身其它处结核，缺乏结核的客观证据者；2.咯血原因不明者；3.肺叶不张原因不明者；4.临床疗效较差、病程较长的肺部慢性疾病，如支气管扩张症、肺脓肿、肺癌等，作为鉴别诊断应除外肺结核。关于纤支镜下采用何种方法检查结核菌，应视镜下所见而定，尽量采用两种以上方法，如脓性分泌物较多，则刷检脓性分泌物涂片，若仅有粘膜充血、水肿，则进行BAL涂片检查，以上涂片应尽量多涂，至少2～3张，以提高阳性率，若有糜烂、溃疡，则应活检糜烂、溃汤边缘，若有粟粒样结节，则应尽量抓取整个结节，以提高活检阳性率。

　　王彩霞，刘春英（内窥镜中心）

　　参考文献

　　1　陈融华，邢玲玲.纤维支气管镜检查对肺结核诊断的评价(综述).中华结核和呼吸杂志，1988，11：05.

　　2　Uddenfeldt M,Lundgren R.Flexible fiberoptic bronchoscopy in the diagno sis of pulmonary tuberculosis.Tubercle,1981,62:197.

　　3　林耀广，赵文理，姚红，等.支气管内膜结核在纤维支气管镜下的特征.中华结核 和呼吸杂志，1989，2：329.

(1998-06-24收稿)

　　(1998-10-15修回)