睡眠呼吸暂停综合征及鼾症患者事件相关电位的研究
中华医学杂志2000年第80卷第6期
彭斌 李舜伟 黄席珍 汤晓芙 吴全有 罗英
摘 要 目的 研究睡眠呼吸暂停及鼾症患者事件相关电位（P3）的情况，探讨可能的机制。方法 入组受试者分为睡眠呼吸暂停患者组21例、鼾症组21例及正常对照组21例，均进行睡眠多导仪、听觉诱发事件相关电位（P3）、临床记忆量表检查及神经系统查体。结果采用GLM程序分析。结果 睡眠呼吸暂停患者组记忆商（MQ）90±12，P3潜伏期 fz记录点：363 ms±23 ms, Cz记录点： 369 ms±28 ms;鼾症组MQ:101±17，P3潜伏期：Fz记录点：337 ms±31 ms, Cz记录点： 340 ms±32 ms；正常对照组MQ: 114±12, P3潜伏期：Fz记录点：341 ms±29 ms,Cz记录点 338 ms±30 ms。睡眠呼吸暂停患者组与鼾症组、正常对照组的P3潜伏期和记忆商比较差异有显著意义（P＜0.05）。鼾症患者记忆商较正常对照组降低。结论 睡眠呼吸暂停患者有认知功能损害。鼾症患者记忆功能减退。夜间低氧血症可能起重要作用。
关键词：睡眠呼吸暂停综合征 诱发电位
睡眠呼吸暂停综合征（sleep apnea syndrome, SAS）临床上主要表现为睡眠过程中出现呼吸暂停，由此可引起多系统的损害，其神经系统并发症已引起人们重视，现认为它是引起成人痴呆的病因之一［1］。本研究利用事件相关电位(ERP）来评价SAS及鼾症患者的认知功能。
对象与方法
一、对象
1998年8月至1999年3月在我院门诊、病房诊治的SAS患者、打鼾者及志愿者共63例，均进行睡眠多导仪（PSG）检查，分为以下几组：（1）SAS组：21例，睡眠呼吸暂停患者（OSAS）诊断符合美国睡眠协会诊断标准［2］。男18例，女3例，平均年龄43岁±10岁，打鼾平均病程9.1年±4.0年,平均身体指数( bMI)（体重/体表面积）49 kg/m2±9 kg/m2，平均受教育时间12.5年±2.3年，平均呼吸紊乱指数（RDI）（平均每小时睡眠呼吸暂停+低通气次数）：39.3±28.3，高血压冠心病患者4例,服用降压药物。余患者无其他病史及服药史。（2）鼾症组：入组参照Hoffin标准［3］：呼吸紊乱指数（RDI）＜5/h，鼾声＞45 dB为1次打鼾，PSG鼾声指数（每小时打鼾次数）＞100/h；本组共21例，男19例，女2例，平均42岁±11岁，平均打鼾病程6.1年±4.7年，平均BMI42 kg/m2±6 kg/m2。平均受教育时间12.4年±3.4年。无其他疾病及服药史，查体无异常。(3)正常组：21名，男16名，女5名，RDI＜5/h，平均年龄31岁±8岁,平均BMI35 kg/m2±4 kg/m2，平均受教育时间13.6年±2.2年，鼾声指数＜100/h,体健、查体无异常。无服药史。
二、方法
1.事件相关电位（ERP）：采用丹麦DANTEC公司生产的EVOMATIC8000TM型诱发电位仪，按国际10～20法安放电极，以Fz、Cz作记录点，参考电极A1、A2置于耳垂，FPz接地。刺激前间隔100 ms，分析时间900 ms，以纯音“Oddball”刺激序列给声，声强88 dB，峰持续时间50 ms，升/降10 ms，靶刺激（频率2 000 Hz）概率20%，非靶刺激（1000 Hz）概率80%。每组靶刺激为35～50次，最后分别取2组各位点P3潜伏期和峰值的平均值。
2.睡眠多导仪检测：采用我院睡眠呼吸中心PBI公司R ＆ D9600TM多导睡眠仪和明思英智公司SW-SM2000TM便携式多导睡眠仪监测。同步监测睡眠电活动（脑电、肌电、眼动）、睡眠呼吸活动（口鼻气流、鼾声、胸腹式呼吸活动度）、血氧饱和度及心电等指标。监测时间平均超过6 h。
3.临床记忆检测：采用中国科学院心理研究所编制的“临床记忆量表手册”检测［4］。该量表包括5个部分：指向记忆、联想学习、图像自由回忆、无意义图形再认、人像特点回忆。先测出各部分的原始分，再根据受试的年龄、文化程度换算为记忆商（MQ）进行处理。结果判断：很优秀：MQ≥130，优秀：130＞MQ≥120，中上：120＞MQ≥110，中等：110＞MQ≥90，中下：90＞MQ≥80，差：80＞MQ。
4.统计学处理：数据用X±s表示，使用SPSS8.0统计软件包进行分析，采用GLM程序检验测试的变量（P3潜伏期、波幅及记忆商等）是否受到研究因素（呼吸暂停等）的影响及是否存在混杂因素（年龄和性别）干扰，在排除干扰因素后，明确研究因素的作用是否具有统计学意义（F test），此后运用Post HocTest程序进行组间显著性检验,显著性水平为P＜0.05。
结果
1.OSAS患者组与鼾症组在年龄、受教育程度上有可比性。正常组年龄较鼾症组与OSAS患者组小（P＜0.05），3组BMI之间差异有显著意义（P＜0.05）。GLM程序检验示年龄、性别对P3波幅、潜伏期、记忆商、无意义图形再认、睡眠效率、夜间觉醒次数、平均血氧水平和最低血氧水平的影响无统计学意义（P＜0.05），指向记忆、联想学习、图像自由回忆、人像特点回忆受年龄因素影响,不进行组间差异显著性检验。
2.各组睡眠监测的有关参数（表1）。OSAS组、鼾症组与正常对照组之间夜间平均血氧饱和度、睡眠效率差异有显著意义（P＜0.001,P＜0.05），睡眠觉醒次数在3组之间差异无显著意义（P＞0.05）。
表1 各组睡眠参数比较（X±s）
| 组别 |
例数 |
睡眠效率 (%) |
醒觉次数 |
最低血氧
饱和度 (%) |
平均血氧
饱和度 (%) |
| OSAS组 |
21 |
92±6* |
19±16▲ |
73±11* |
92.5±2.4** |
| 鼾症组 |
21 |
81±16* |
23±15Δ |
89±5Δ |
95.2±0.9* |
| 正常组 |
21 |
81±14 |
18±15 |
93±5 |
96.6±3.8 |
注：与正常组、鼾症组相比*P＜0.05,**P＜0.001；正常组、鼾症组、OSAS组相比：▲P＞0.05;与正常组相比：ΔP＜0.05 3.各组记忆量表分测验及MQ的结果：OSAS组患者记忆商低于打鼾者，2组无意义，图形再认检测及记忆商均比正常对照组明显减退（P＜0.05）。
4.各组Fz、Cz P3的结果（表2）：OSAS组Fz、Cz P3潜伏期较正常组、鼾症组明显延长（P＜0.01），鼾症组与正常组潜伏期之间差异无显著意义（P＞0.05）。P3波幅在3组之间差异无显著意义（P＞0.05）。
表2 各组P3值结果比较（X±s）
| 组别 |
例数 |
Fz潜伏期 （ms） |
Fz波幅
(μV) |
Cz潜伏期
（ms） |
Cz波幅
(μV) |
| OSAS组 |
21 |
363±23* |
5.8±3.1▲ |
369±28* |
7.2±2.4▲ |
| 鼾症组 |
21 |
337±31Δ |
6.3±3.0 |
340±32Δ |
6.5±2.6 |
| 正常组 |
21 |
341±29 |
6.7±2.2 |
338±30 |
6.9±2.8 |
注：与正常组、鼾症组相比*P＜0.01；正常组、鼾症组和OSAS3组相比，▲P＞0.05；与正常组相比ΔP＞0.05讨论
OSAS是SAS临床上最常见的形式。年龄、性别和体重是主要的危险因素，Young等［5］发现，年龄与OSAS患病率明显相关，男性患病率明显高于女性，肥胖者OSAS患病危险性增加2～5倍。打鼾者在人群中占极大比例。Koskenvuo等［6］报道，在40～49岁年龄段中男性打鼾的比例为88%，这可能是造成本研究中OSAS组与鼾症组患者年龄较正常组偏大、男性居多、3组的BMI存在显著性差异的原因。
神经系统损害是OSAS较常见的并发症［7，8］。Greenberg等［9］证实，OSAS患者记忆力下降。本研究提示，用临床记忆量表检测可证实OSAS患者的短期记忆减退。记忆商是记忆功能较为全面的反映。这说明OSAS患者记忆功能障碍可能是大脑广泛性损害的结果。
ERP是目前较为公认的衡量认知功能的重要指标，海马和杏仁核被认为在其起源上起着重要的作用。其主成分P3波形异常（波幅变小或潜伏期延长），那么可能存在某种程度的认知功能障碍［10］。ERP已广泛应用于痴呆等疾病的研究。国外已开始将P3运用于OSAS患者认知功能的研究。Sangal发现，OSAS患者视觉诱发事件相关电位P3潜伏期延长，而听觉诱发事件相关电位的P3潜伏期在OSAS患者中的变化，结论尚不一致［11，12］。
本研究结果证实，OSAS患者听觉诱发事件相关电位P3潜伏期较对照组延长（P＜0.01），表明OSAS患者存在认知功能障碍。随病程的延长，睡眠呼吸暂停综合征可能成为成人痴呆的一个重要原因［1］。Sangal也认为OSAS与Alzheimer痴呆之间可能有某种联系［11］。对OSAS患者认知功能障碍的进一步研究，有助于某些痴呆的诊断与治疗。P3波幅在几组中未见显著性差异，结果与文献一致［10-12］，但机理有待研究。
引起OSAS患者认知功能障碍的原因尚不清楚。OSAS主要的病理生理变化是夜间低氧血症和睡眠剥夺（可由睡眠觉醒次数反映）。本研究显示，3组的夜间平均血氧饱和度差异有显著意义（P＜0.05）。因此，我们认为：OSAS患者处在夜间慢性缺氧状态下，使对缺氧敏感的海马杏仁核等结构受到损害，导致P3异常。夜间低氧血症可能是引起P3潜伏期异常的重要影响因素。不过，本研究未能证实睡眠剥夺的影响，且OSAS组睡眠效率较正常对照组高，我们考虑主要是因为对照组受试在接受PSG检查时受仪器影响导致睡眠变浅易觉醒有关，这也是睡眠实验室进行有关研究较难控制的因素，因此，还应进行更进一步的研究来明确。
此外，本研究首次运用事件相关电位对鼾症患者的认知功能进行了分析。在除外年龄干扰因素后，提示鼾症患者的无意义图形再认功能及记忆商较正常对照组减退（P＜0.05）,虽然我们的结果显示鼾症患者P3潜伏期与正常组之间未存在差异，但Erkinjuntti发现阿尔采默病痴呆和混合性痴呆患者中打鼾的比例是对照组的2倍［13］。同时我们发现，打鼾患者夜间平均血氧饱和度也降低（P＜0.05），表明该组人群记忆功能已受到影响,打鼾可能是重要的原因之一，打鼾者存在夜间低氧血症对大脑功能损害的危险性，长此以往，鼾症可能发展为OSAS，认知功能将受到进一步损害。对鼾症患者的研究，有助于我们提高对打鼾危险性以及打鼾与OSAS关系的认识，有必要对打鼾者定期进行睡眠呼吸监测。
作者单位：彭斌（中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院神经科 100730)
李舜伟（中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院神经科 100730)
汤晓芙（中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院神经科 100730)
黄席珍（睡眠呼吸监测中心)
吴全有（睡眠呼吸监测中心)
罗英（睡眠呼吸监测中心）
参考文献
1，王新德.应重视成人痴呆的诊断和治疗. 中华神经科杂志, 1998,31：133-134.
2，Diagnostic Classification Steering Committee of the American Sleep Disorders association. The international classification of sleep disorders: diagnostic and coding manual. Rochester, MN: American Sleep Disorders Association,1990.
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4，“临床记忆量表”编制协作组 . 临床记忆量表的编制.心理学报，1986，1：100.
5，Young T,Palta M,Dempsey J,et al . The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med ,1993,328:1230-1235.
6，Koskenvuo M, Kaprio J, Partinen M, et al. Snoring as a risk factor for hypertension and angina pectoris. Lancet , 1985,1:893-896.
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9，Greenberg GD,Watson RK,Deptula D . Neuropsychological dysfunction in sleep apnea. Sleep,1987,10:254-262.
10，Picton TW. The P3 wave of the human event-related potential . J Clin neurophysiol, 1992,9:456-479.
11，Sangal RB, Sangal JM. Obstructive sleep apnea and abnormal P3 latency topography. Clin Electroencephalogr, 1997,28:16-25.
12，Sangal RB, Sangal JM. P3 latency: abnormal in sleep apnea with somnolence and idiopathic hypersomnia, but normal in narcolepsy. Clin Electroenceph ,1995,26:146-153.
13，Erkinjuntti D, Partinen M, Palonakj P, et al. Snoring and dementia. Age and aging, 1987,16: 305-310.
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