异基因外周血造血干细胞移植治疗一例阵发性睡眠性血红蛋白尿症

中华血液学杂志 2000年第10期第21卷 经验交流

作者：胡亮钉　陈虎　江岷　秦茂权

单位：100039　北京，军事医学科学院附属医院造血干细胞移植中心

　　1999年1月,我院首次应用异基因外周血干细胞移植治疗1例阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)，取得良好疗效。

　　病例和方法

　　1　患者　男， 26岁。因乏力、间断鼻出血及皮下出血点15个月、加重1个月,于1998年10月入院。查体：重度贫血貌，巩膜无黄染，全身皮肤有散在出血点，浅表淋巴结未触及，心肺无异常发现，肝、脾不大。实验室检查：外周血 Hb 50g/L， RBC 1.45×10¹²/L， MCV 112.5 fg, MCH 34.1 pg，Ret 0.060, WBC 2.6×10⁹/L, 中性粒细胞 0.53, 淋巴细胞 0.47, BPC 15×10⁹/L。肝、肾功能正常，尿常规未见异常。骨髓象：两次骨髓检查示骨髓增生活跃，粒红比为0.7∶1，红系统增生，占0.430，早幼红细胞0.030，中幼红细胞0.140，晚幼红细胞0.260，红细胞大小、形态及着色无明显变化。中性粒细胞碱性磷酸酶（LAP）减低，叶酸及维生素B₁₂正常；Ham试验两次阳性，糖水试验阴性；尿Rous试验阴性，红细胞乙酰胆碱脂酶阴性。两次外周血CD₅₉抗原（糖化肌醇磷脂膜表面蛋白）阴性红细胞分别占2.0%和4.5%，CD₅₉^-粒细胞分别占26.4%和21.6%。确诊为PNH。血型为AB型。

　　2　供者及外周血干细胞动员采集　供者为患者胞弟，血型为AB型，与患者HLA-A， HLA-B HLA-DR及高分辨HLA-DR1完全相合。给供者重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF，Kirin公司产品）5μg^．kg^-1．d^-1动员。第5天开始采集。移植当天输供者外周血干细胞，取样本测定单个核细胞（MNC）及CD₃₄^＋细胞。供者共采集3次，MNC 5.98×10⁸/kg，CD₃₄^＋细胞5.11×10⁶/kg。

　　3　预处理方案及移植物抗宿主病（GVHD）的防治　环磷酰胺（CTX） 50mg^．kg^-1．d^-1×4d（移植前第5，4，3，2天），抗淋巴细胞球蛋白（ATG）5mg^．kg^-1．d^-1（移植前第5，4，3，2，1天）。移植前1天输注环孢菌素A（CsA）1.5mg^．kg^-1．d^-1，根据CsA血浓度（200～400μg/L）调整CsA用量，造血恢复后CsA改为口服，半年后停用。甲氨蝶呤（MTX）15mg/m² （移植后第1天），10mg/m² （移植后第3，6，11天）。

　　4　全环境保护及感染的防治　按文献［1］方法。

　　结果

　　1　造血重建　移植后第7天白细胞降至0， 第13天白细胞达到1.0×10⁹/L, 中性粒细胞绝对值＞0.5×10⁹/L，移植后第18天血小板＞50×10⁹/L。移植后第30天白细胞和血小板计数完全恢复正常。移植后第40天骨髓检查示：增生活跃，粒红比为4∶1，红系统占0.200，以中、晚幼红细胞为主，红细胞形态与大小正常，巨核细胞3个，血小板少。随访15个月，血常规和骨髓象均正常。

　　2　植入证据和PNH克隆检测　移植后1个月 DNA指纹图证实为供者型。移植后2个月和6个月外周血CD₅₉抗原阴性细胞：红细胞为0，中性粒细胞分别为4.5%和4.0%(正常小于10%)。

　　3　GVHD及其他　患者移植后无急、慢性GVHD。巨细胞病毒（CMV）连续检测均阴性，无间质性肺炎。移植期间无明显感染。随访15个月，心、肝、肾功能正常。现已无病生存15个月，工作和生活完全正常。

　　讨论

　　近几年来对PNH的发病机制研究和早期特异性诊断的方法有了长足的进展，但PNH的治疗与上述相比进展不大。目前，除造血干细胞移植外尚无其他方法能够根除PNH的异常造血干细胞^［2］。本例经异基因外周血干细胞移植治疗后无病生存15个月而无复发迹象。可见异基因外周血干细胞移植治疗本病疗效肯定。

　　1999年国际骨髓移植登记处（IBMTR） 报告1978年～1995年全世界57例PNH患者异基因造血干细胞移植治疗的结果^［3］，显示2年无病生存率为56%。国内至今尚无异基因造血干细胞治疗PNH成功的报告。

　　本例患者移植后无排斥和急、慢性GVHD，可能得益于患者早期诊断，输全血和血小板次数少（输全血3次，血小板2次）。因PNH 患者病程缓慢、溶血反复发作、长期输血，可能影响移植效果。从本例患者治疗结果看，PNH患者的早期特异性诊断对移植结果至关重要。本例患者移植前两次中性粒细胞CD₅₉抗原阴性率均大于20%，移植后小于4%，表明移植去除了PNH克隆。另外，中性粒细胞CD₅₉抗原寿命短、更新快、受输血影响因素小，可能对诊断PNH更敏感。本例患者两次外周血红细胞CD₅₉抗原均正常，除可能与入院后短期红细胞输注有关外，与病情早晚、严重程度和CD₅₉细胞产出和破坏有关。

　　本例移植后造血重建快速，可能与预处理方案给予ATG有关。国外文献报告，ATG对再生障碍性贫血(再障)移植成功至关重要，未用ATG患者移植后植入困难、造血恢复慢和排斥率高。PNH和再障有密切的关系，二者之间可相互转化。加用ATG是否加速造血重建，有待于进一步证实。

　　志谢：感谢中国医学科学院、中国协和医科大学北京协和医院武永吉、吕照江医师的大力支持

参 考 文 献

　　1，胡亮钉，陈虎，曹履先，等. 异基因骨髓移植治疗复发性急性白血病. 中华血液学杂志，1997，8：431-432.

　　2，张之南、沈悌，主编. 血液病诊断及疗效标准. 第2版. 北京：科学出版社，1998. 88-96.

　　3，Saso R，Marsh J，Gevreska L，et al. Bone marrow transplantation for paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Br J Haematol， 1999，104：392-396.

(收稿日期：2000-03-13)