以睡眠呼吸暂停为突出症状的线粒体脑肌病一例

中华儿科杂志 1998年第12期第0卷 病例报告

作者：吴维平　耿荣　陈贤楠　吴沪生　吕丹云

单位：100045 首都医科大学附属北京儿童医院重症监护病房(吴维平、耿荣、陈贤楠)，神经内科(吴沪生)；国家体委体育科学研究所病理组织学实验室(吕丹云)(第一作者为进修医师，现在100050北京友谊医院儿科)

　　线粒体病同时累及肌肉和中枢神经系统时，称为线粒体脑肌病。我们收治了1例以睡眠呼吸暂停为突出症状的线粒体脑肌病患儿，报告如下。

　　患儿　男，11岁，因反复夜间睡眠中呼吸困难2周入本院。入院前10个月，患儿听力下降，双下肢乏力，行走数米即感疲劳。入院前2 周患儿夜间睡眠中突发呼吸困难，面色紫绀。唤醒后患儿述胸闷，数分钟后症状自行缓解。次日夜间再次发作，症状较第一次重，神志不清，全身紫绀，脉搏150次／分。在当地医院住院治疗2周，夜间睡眠中呼吸困难无好转，转来我院。患儿从1岁6个月时开始有屏气发作，哭闹时加重，发作无规律。3岁时无明显诱因不能伸舌、吞咽困难、双手拇指不能外展，症状持续12小时后自行缓解。

　　入院体检：身高126 cm，体重40 kg，腹围69 cm。库欣面容，目光呆滞，智力与同龄儿童相同，阵发性眼球水平震颤，双侧眼球外展受限。听力弱，伸舌左偏伴舌颤。心、肺和腹部检查无异常，四肢无畸形，肌力和肌张力正常，腹壁、提睾反射和深反射未引出，病理征阴性，指鼻试验异常，跟膝胫试验异常，实验室检查：血乳酸：安静时2.68 mmol/L，活动后3.78 mmol/L，都高于正常值（正常＜2.0 mmol/L）。血乳酸脱氢酶13 μmoL*s^-1*L^-1（780 IU），血肌酸激酶同功酶60 IU／L，血α-羟丁酸酶13.3 pmol*s^-1*L^-1（799 IU），都明显高于正常。动脉血气：上午、清醒、安静状态下PaCO₂:7.9 kPa（1 kPa=7.5mmHg），PaO₂：6.7 kPa，提示Ⅱ型呼吸衰竭。多导生理记录仪：夜间睡眠时呼吸紊乱指数23.2／小时，最长呼吸暂停80秒，提示重度睡眠呼吸暂停。经皮测血氧饱和度（SaO₂）：24小时连续监测，睡眠中正常呼吸时为0.92，呼吸暂停时下降到0.20以下。B型超生波检查显示轻度脂肪肝。肌电图提示神经原性损害。胸部X线片、头和胸部CT、头部核磁共振未见异常。脑电图、超声心动图和心电图正常。血电解质、蛋白质含量、血脂、尿素氮、肌酐、T₃、T₄、TSH数值都在正常范围内。脑脊液寡克隆抗体和24小时IgG总合成量检测结果可排除神经脱髓鞘病变的可能。

　　治疗：入院后曾接受睡眠中经鼻持续气道正压通气、静脉持续滴注洛贝林、静脉滴注能量合剂（ATP、辅酶A和维生素C）等治疗，但在夜间和午睡时仍有频繁的呼吸暂停。经会诊，患儿被疑诊为线粒体脑肌病，试用辅酶Q₁₀，每天105 mg，分3次口服。

　　右臂三角肌肌肉活检（取标本于口服辅酶Q₁₀两周后）：镜下肌纤维切面大小不等，多为多角形，间有散在小角形萎缩肌纤维。HE染色见肌纤维线粒体网络略深重。三色片可见少量不整红纤维部分肌纤维周边呈紫色。ATP片显示I型纤维数量多于Ⅱ型纤维，萎缩及小角型萎缩纤维多为I型。PAS片显示糖原含量低。GOP片显示I型纤维中点状阳性加重，提示累计较多中性脂肪滴。病理诊断：线粒体脑肌病缓解期。

　　结果：口服辅酶Q₁₀ 3天后患儿下肢乏力减轻，能扶床行走；五天后睡眠呼吸暂停次数减少，当SaO₂ 降至0.85时患儿能自行调节呼吸使SaO₂恢复到正常水平；1周后睡眠呼吸暂停减少至7～8次／夜；2周后患儿能徒手平稳行走，共济失调减轻；3周时血乳酸、HDL、肌酸激酶同功酶、α-羟丁酸酶较治疗前降低，病情好转出院。出院后患儿继续口服辅酶Q₁₀，病情稳定，行走较长路程不感疲劳，夜间睡眠时偶发呼吸暂停。出院1月后复诊，血乳酸、HDL、肌酸激酶同功酶和α-羟丁酸酶已接近正常值，但体检仍见轻度共济失调。

　　讨论：根据患儿的临床表现、肌肉活检和其他辅助检查结果、对辅酶Q₁₀治疗的反应，该患儿可以确诊为线粒体脑肌病。线粒体脑肌病其实并不罕见，但是部分临床医师对该病的临床表现还不够熟悉。当有难以解释的神经、肌肉等多系统的症状时应考虑为线粒体脑肌病的可能，并尽快做肌肉活检和其他实验室检查。肌肉活检是确诊线粒体脑肌病的重要方法，其病理特征为肌纤维中有不整红纤维。血乳酸和肌电图等检查有助于诊断。用敏感、特异的分子遗传学试验诊断线粒体脑肌病是发展方向。线粒体脑肌病的临床表现多样，有多种表现型，以呼吸衰竭为主要表现的线粒体脑肌病罕见，作者仅见1例成人病例的报道。

　　线粒体病是遗传病，理论上说，最好采用基因疗法，但是目前还多是采用针对代谢途径的治疗和对症治疗，如：辅酶Q₁₀、K族维生素、B族维生素、皮质类固醇等。辅酶Q₁₀是一种醌的衍生物，广泛分布于生物体系中，是在线粒体内经氧化-磷酸化生成ATP过程中的一种电子载体，正常血中含量为(637±84) μg/L，血浆半衰期为33.9小时，无副作用。本例患儿用辅酶Q₁₀治疗有效，提示与线粒体内电子载体功能异常有关。远期疗效待进一步随访。

(收稿：1998-02-27　　修回：1998-09-07)