阻塞性睡眠呼吸暂停患者的心律失常特点及与体位变化的关系
中国心脏起搏与心电生理杂志 1999年第2期第13卷 临床研究
作者：吴学勤 叶非常 余锋 梅桢峰
单位：安徽省立医院(合肥 230001)
关键词：阻塞性睡眠呼吸暂停；心律失常；体位；动态心电图
摘要 为了观察阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)患者的心律失常特点以及睡眠体位对心律失常的影响，对21例经五官科确诊的OSA患者进行24 h动态心电图监测。清醒状态下6例(28.6％)偶发房性早搏、室性早搏，睡眠中21例(100％)均出现心律失常。心律失常特征为：随憋气加重出现传导阻滞、停搏、逸搏及早搏、短阵心动过速；呼吸恢复时，窦性心律突然加速伴早搏、心动过速。侧卧位时心律失常消失或改善(76.7％ vs 33.3％)。结论：迷走-交感神经失衡是引起OSA患者发生心律失常的主要原因之一。
The Feature of the Cardiac Arrhythmias in Patients With Obstructive Sleep Apnea
and Its Relation With Postures
Wu Xueqin,Yei Feichang,Yu Feng,et al
(Anhui Provincial Hospital,Hefei,230001)
Abstract To observe the feature of cardiac arrhythmias in patients with obstructive sleep apnea (OSA) and the effects of the postures on cardiac arrhythmias,21 patients with OSA were mornitored with ambulatory electrocardiogram.Results:①there were a few premature beats in 6 cases (28.6％) during waking and cardiac arrhythmias were occurred in all of cases (100％) during sleeping.② while their breathing were recoved,premature beats,atral and ventricular tachycardias presented when sinus rhythm were accelerated suddenly.③ Cardiac arrhythmias disappeared on the side in 14 of 21 (76.7％).The results showed that disfunction of vagal and sympathytic nerves is one of the important factors causing arrhythmias in patients with OSA.
Key words Obstructive sleep apnea Arrhythmia Posture Ambulatory electrocardiogram
阻塞性睡眠呼吸暂停(Obstructive sleep apnea,OSA)患者由于睡眠中周期性呼吸受阻及呼吸暂停，可出现与呼吸有关的心律失常［1～3］。本研究采用动态心电图(DCG)监测OSA患者24 h心律失常特点以及睡眠体位改变对心律失常的影响。
1 资料与方法
21例患者均为男性，年龄56.9±6.2(43～65)岁。五官科病人18例、神经内科病人3例。合并高血压11例、脑梗塞2例、糖尿病1例、糖耐量异常1例、单纯性肥胖6例。除外心肌梗死、甲状腺机能减退、服用地高辛及β受体阻断剂者及运动员。全部病例经五官科检查确诊为OSA。其中18例经多功能睡眠监测仪(同时监测呼吸、心率、脉搏、血氧饱和度)连续监测6.2±0.4 h，3例采用睡眠同期录音6 h以上。所有病人进行动态心电图监测。仪器为美国DelMan公司9500A型动态心电监测仪和磁带式记录盒。连续记录24 h，观察以下指标：①最快心率(HRmax)、最慢心率(HRmin)和平均心率(HRD)；②清醒、睡眠时各种心律失常的发生率；③仰卧和侧卧两种体位睡眠(嘱患者先取仰卧位至凌晨1时后由家人协助其取侧卧位，背后用被褥等物体支撑以控制其体位)时心律失常的发生率。并计算心律失常发生数量最多1 h的传导阻滞阵数和早搏次数。
计量数据用
±s表示，采用t检验行统计学处理；计数资料用百分数表示，采用χ2检验行统计学处理。P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
所有患者均为窦性心律，HRmax 147.2±20.3 bpm、HRmin 41.2±10.1 bpm、HRD 89.6±7.7 bpm。清醒状态偶发房性、室性早搏者6例(28.6％)。睡眠中所有患者仰卧位均出现心律失常(100％)，侧卧位时心律失常的发生率明显减少(33.3％，P＜0.05)。侧卧位时Ⅱ度窦房阻滞、Ⅱ度以上房室阻滞、房性和室性早搏的发生率显著低于仰卧位(分别为76.2％ vs 14.2％,38.1％ vs 9.5％,52.4％ vs 4.8％;P均＜0.05)。仰卧位时发生的窦性心动过缓及过速(76.2％)、窦性停搏(19.0％)、短阵房性心动过速(19.0％)和短阵室性心动过速(4.8％)侧卧位时全部消失。仰、侧卧位Ⅱ度窦房阻滞发生最多1 h的阵(次)数为19.2±6.4 vs 2.1±1.8、Ⅱ度房室阻滞为4.7±5.1 vs 1.5±2.0、房性早搏为24.6±10.9 vs 5.0±0，P均＜0.05。
DCG上观察到的OSA患者的心律失常具有这样的特征性表现：①呈阵发性，且发生在窦性节律变化的基础上。栅状图上表示RR间期长度的栅状标记呈数秒至数十秒的阵发性变化：变长→更长→最长→突然缩短，此时呼吸的变化是憋气→呼吸暂停→呼吸恢复。实时心电图上为反复出现的窦性心动过缓及过速。在窦性心动过缓加重时可见传导阻滞、停搏、逸搏以及早搏、短阵心动过速。1例最长缓慢型心律失常持续达18 s，当患者因憋气惊醒、呼吸恢复时，窦性心律突然加速，可见室性早搏、短阵室性心动过速。②夜间最慢心率30 bpm左右，白天窦性心动过速者占61.9％(13例)。③改变体位(仰卧→侧卧)后心律失常明显减少甚至完全消失。
3 讨论
国内外研究认为：OSA患者由于上气道解剖的异常、睡眠中咽部闭塞或接近闭塞引起进行性窒息、胸腔负压下降、缺氧，进而导致一系列心律失常。笔者通过DCG监测发现其心律失常与憋气有关，憋气时间越长，心律失常越严重；恢复呼吸呈由慢向快转折时往往出现快速性心律失常；由于缺氧，24 h交感神经活性增高，平均心率偏快。
据报道，采用改变体位睡眠的方法治疗OSA，可以缓解气道阻塞，改善通气［4，5］。但未见体位与心律失常关系的报道。笔者通过DCG监测到侧卧位时心律失常发生率明显减少，证实改变体位可作为防治OSA患者心律失常发生的一种有效措施。本资料还显示，对频发短阵缓慢型心律失常作出诊断时，要结合临床有无打鼾、憋气史，才能判断心律失常与呼吸阻塞的关系，必要时通过改变睡眠体位，同期睡眠记录仪监测以明确诊断。
目前，对于OSA的病理过程仍有争论。有人认为低氧血症引起代谢性肽的改变可能是心血管并发症的致病因素。对心律失常发生机制众说不一。本研究通过对体位改变前后心律失常变化的对比，证实了心律失常与夜间打鼾和呼吸暂停的关系，根据改变体位后，鼾声减小、呼吸暂停消失、心律失常随之显著减少甚至完全消失这一表现，推测憋气、呼吸暂停时出现的缓慢及阻滞性心律失常系迷走神经张力增高起主要作用；呼吸运动恢复时出现的加速心率以及异位、快速心律失常与迷走神经张力突然解除、短时间转为交感神经活性增强而造成两者失衡、引起异位起搏点兴奋性增强有关。与低氧血症的确切关系有待进一步研究。
参考文献
1 于世鹏．阻塞性睡眠呼吸暂停与心血管疾病．国外医学心血管病分册，1992，19(1)：29
2 慈书平．老年人睡眠呼吸暂停与夜间猝死的研究进展．国外医学老年病分册，1995，(1)：24
3 陈白屏，程显声．阻塞性睡眠呼吸暂停综合征对心血管的影响．中华内科杂志，1995，34(6)：421
4 Hoffstein V.Snoring.Chest,1996,109(1):201
5 吴学勤，叶非常．阻塞性睡眠呼吸暂停伴严重心律失常一例．中国心脏起搏与心电生理杂志，1996，10(1)：81
(1997-07-01收稿)
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