睡眠呼吸暂停综合征患者夜间危险因素及护理对策

中华护理杂志 1999年第5期第34卷 护理研究

作者：申萍　李艳

单位：210002　中国人民解放军南京部队南京总医院呼吸科

关键词：睡眠呼吸暂停；危险因素；护理

　　摘要　睡眠呼吸暂停综合征(sleep apnea syndrome,SAS)是发病率高且有一定潜在危险的疾患。作者对16例SAS住院患者在治疗前、吸氧、气道持续加压(CPAP)呼吸机治疗不同状态下，进行整夜多导睡眠仪(PSG)监测，并进行分析，认为在SAS整夜呼吸紊乱中，零点以后其危险因素大大增加，出现严重低氧血症，血压升高，心律紊乱，尤其是呼吸暂停时间延长、次数增加。而吸氧及侧卧位可显著地改善低氧血症，最低血氧饱和度(SaO₂)从62%±19%升高至83%±11%(P＜0.01)，CPAP呼吸机治疗能使呼吸调节障碍得到明显的改善，呼吸暂停由44.3±22.6次降至0.28±0.54次(P＜0.01)。由此提出护理上应密切观察病情变化，特别是零点以后应加强巡视，除观察呼吸运动外还应警惕脑血管病及心脏疾病的发生，CPAP呼吸机治疗时应加强心理护理及治疗期的护理，对不具备CPAP呼吸机治疗条件者宜采取夜间持续吸氧，在睡眠时督促取侧卧位。此外，对SAS患者进行健康教育是减少危险因素的重要护理措施。

Nocturnal Changes in Sleep-respiratory Variables and Nursing Interventions in Patients with Obstructive Sleep Apnea

Shen Ping,Li Yan

　　Nanjing General Hospital of PLA,Nanjing 210002

　　Abstract　Objective:To explore the nocturnal changes in sleep-respiratory variables in patients with sleep apnea syndrome (SAS) and nursing interventions in the comprehensive management of SAS.Methods:Sixteen SAS patients were evaluated for 3 separate nights:① night 1 involved a diagnostic polysomnography (PSG) study, and a further evaluation of the PSG recordings at three different time periods.②Oxygen treatment was carried out on night 2;and ③the patients were put on CPAP treatment on night 3.PSG study was repeated on night 2 and 3 respectively.Results:The risk factors increased progressively from time period 1 to time period 2 and time period 3.Oxygen saturation decreased significantly in time period 2 and 3 compared with time period 1.Both sleep position training and oxygen treatment resulted in a significant improvement in hypoxemia,the lowest saturation increased from 62%±19% to 83%±11%(P＜0.01).With the treatment of CPAP,a significant improvement in sleep apnea index was also found (from 44.3±22.6 episodes/hour to 0.28±0.54 episodes/hour,P＜0.01).Conclusions:The severity of sleep apnea might get worse progressively throughout the night and special attention should be paid to the later half of the night.SAS management involves multiple disciplines,among which nursing intervention is an important part and should not be neglected.

　　Key words　Sleep apnea　Risk factors　Nursing

　　睡眠呼吸暂停综合征(sleep apnea syndrome,SAS)是指在睡眠期间每次呼吸暂停时限＞10s，7h呼吸暂停次数＞30次或睡眠呼吸紊乱指数(AHI)＞5次者。其发病率占有关睡眠疾病的1/2～2/3，是发病率高并有一定潜在危险的疾患，能够引起身体各系统损害，尤以睡眠时为甚。作者通过对16例SAS住院患者进行整夜多导睡眠仪监测，分析其夜间的危险因素，并采取了相应的护理措施，现报告如下。

　　1　对象和方法

　　1.1　对象

　　1997年1～4月住院SAS患者16例，男14例，女2例，年龄50～75(平均55.4)岁，体重70～90(平均78.4)kg。

　　1.2　仪器

　　RHK5500心脏呼吸监测系统，Sleep Easy CPAP呼吸机(美国伟康公司)。

　　1.3　方法

　　采用自身对照法，连续进行3天的监测。第一夜，分别记录睡眠第一阶段(21：30～24：00)，第二阶段(0：00～2：30)，第三阶段(2：30～5：00)的总清醒时间(TWT)，呼吸暂停次数，最长呼吸阻塞时间，AHI，血氧饱和度(SaO₂)，心律失常时间，血压及整夜睡眠结构。第二夜，给予患者持续鼻塞吸氧2L/min，同时加强巡视督促取侧卧位。第三夜用CPAP呼吸机辅助呼吸，分别记录整夜睡眠结构，最长呼吸阻塞时间，AHI，最低SaO₂，血压及呼吸暂停次数，进行比较。所有数据用均数±标准差(±s)表示，各组比较用多因素随机设计方差分析进行统计学处理。

　　2　结　果

　　本组患者不同睡眠阶段各参数比较见表1，治疗前、吸氧时及CPAP呼吸机治疗时各参数比较见表2。

表1　SAS患者不同睡眠阶段各参数比较(±s)

　　1)与治疗前相比P＜0.05，2)与治疗前相比P＜0.01，3)与吸氧时相比P＜0.01

　　3　护　理

　　3.1　密切观察病情变化

　　SAS属于呼吸调节障碍性疾患，睡眠时，由于舌及软腭向后移位与咽后壁紧贴，造成鼻咽和口咽闭塞，此时，呼吸运动虽存在，但口鼻气流停止，出现呼吸暂停，随着窒息的不断加重，患者从睡眠中清醒，上气道重新开放，气流重新恢复，但随着睡眠状态的加深和呼吸暂停次数的增加，其体内各种生理指标亦发生了变化。从表1可以看到，在SAS整夜呼吸紊乱变化中，零点以后各种指标均较睡眠第一阶段变化显著P＜0.05,其中变化最为显著的就是随夜间的进展，呼吸暂停的时间延长、次数增多，第三阶段与第一阶段相比，P＜0.01，与第二阶段相比P＜0.05。有2例患者呼吸道最长阻塞时间达到114s，心率降至41次/min，SaO₂降至45%。此外，正常人血压有昼夜节律，即夜间睡眠时，血压比白昼下降10%以上，夜间2：00～3：00处于最低状态，^［1］表1中各组间血压值差异不显著(P＞0.05)，并且从数值上看第二、三阶段平均血压值超过了第一阶段，可见本组睡眠相血压反而高于清醒阶段。据报道，SAS患者脑梗塞发病率为非SAS患者的10倍，中风或缺血性心脏病的危险性为非SAS患者的2倍，而且这些危险因素的影响与年龄，高血压病史，吸烟饮酒无关，^［2］由此可见，SAS患者随着睡眠的不断加深及时间的延长，其危险因素也在随之增加。所以护理人员应加深对SAS疾病的了解。消除认为鼾声是熟睡标志的误解，严密观察病情变化，特别是在零点以后，尤其是2：00～5：00之间，更应加强巡视，除了要观察呼吸的节律、深浅度、打鼾情况外，还应警惕脑血管疾病、心脏疾病的发生，以降低SAS患者夜间猝死率。

　　3.2　给氧及体位

　　表1中可以看到，SAS患者呼吸暂停可导致严重低氧血症，有2例患者SaO₂降至45%。而严重低氧可引起儿茶酚胺，肾素-血管紧张素和内皮素分泌增加，使微血管收缩，内分泌紊乱，神经调节功能失调，血液动力学和流变学改变，使组织器官缺血缺氧加重而导致各系统损害，^［3］因此，纠正低氧血症可减少SAS患者睡眠中的危险因素。本组患者睡眠中给予鼻塞吸氧2L/min，同时加强巡视，督促取侧卧位。因为腹部的肥胖可降低肺容量，特别是仰卧位时更严重。^［4］本组患者平均体重78.4kg，睡眠时更需注意取侧卧位。采取上述措施后，各项生理指标均有了改善，呼吸暂停次数、时间、AHI与未治疗时相比差异显著(P＜0.05)，最低SaO₂亦有了明显的提高，SaO₂从62%±19%升高至83%±11%(P＜0.01)，由此可见，鼻腔给氧配合正确的体位，可显著改善夜间氧合作用，减少睡眠中呼吸调节的障碍。但是单纯吸氧和更换体位对患者的睡眠结构并未改善，血压亦无显著变化(P＞0.05)，因此，此项护理措施只作为CPAP呼吸机治疗的辅助措施。另外，对于因经济困难或其它原因不能坚持CPAP呼吸机治疗者以及作为家庭治疗，此法仍不失为一个较好的治疗措施。

　　3.3　CPAP呼吸机治疗的护理

　　CPAP呼吸机治疗是在整个呼气过程中，施以一定程度气道内正压，从而防止气道萎陷，增加了功能残气，改善了肺的顺应性，减低了呼吸功能的消耗，同时，通过胸壁及迷走神经传入其反馈作用，使上气道开放肌群作用增加，上气道保持开放，从而降低了气道的阻力。从表2看到，在CPAP呼吸机治疗期间，呼吸调节障碍得到了明显的改善，上气道阻塞消除，呼吸暂停由44.3±22.6次降至0.28±0.54次(P＜0.001)，此外，AHI、SaO₂、血压与治疗前相比差异显著(P＜0.01)，并且还改善了睡眠的质量，增加了Ⅲ、Ⅳ期睡眠(P＜0.01)，这些与近年来国外研究的结果是一致的。由此可见，CPAP呼吸机治疗是内科治疗SAS的重要手段，在护理上应注意以下问题。

　　3.3.1　心理护理　由于SAS是一个慢性长期过程，且发生于睡眠中，人们对它的认识还不足，有许多SAS患者对自身是否患病还心存疑虑。本组16例患者中，有4例单纯为了降低鼾声，为减少影响家人入睡而就诊，有8例是因为看了科普宣传后，抱着半信半疑态度而就诊，因此他们对自身疾病的严重程度估计不足，对CPAP呼吸机治疗更是难以接受。为此，我们把每名患者的监测资料打印成报告单发给他们，详细解释每一项内容，讲清治疗意义，同时把第一次CPAP呼吸机治疗期间的监测资料反馈给患者，以提高他们坚持治疗的决心。16例患者中，有15例住院期间坚持CPAP呼吸机治疗，占94%，1例因经济原因中断治疗。

　　3.3.2　CPAP呼吸机治疗期间护理　治疗时应根据患者的脸型选择合适的面罩，各管道应衔接紧密，以免漏气。本组患者均采用不同型号发泡式面罩代替了常用的橡塑面罩，密闭性能较好，患者主诉舒适，与皮肤接触处无皮炎发生。同时治疗期间还根据患者的具体情况设定较合适的正压水平，并不断进行调整。由于高水平压力使患者在入睡前感觉不舒服，所以我们在调节时注意随睡眠加深而逐渐增加压力，直至设定水平，患者反映良好。

　　3.3.3　呼吸机保养与消毒　目前对CPAP呼吸机无一套标准的保养消毒措施。我们对面罩和硅胶管道采用戊二醛浸泡消毒，机器表面用84消毒液擦洗，空气过滤器定期清洗更换，机器每年检修一次，包括检查线路的密闭性，清洗气泵内箱，检测压力装置等。

　　3.4　健康教育

　　SAS是近年来才逐步受到重视的疾病，正如本组资料表明，大多数患者对此疾病并不了解，因此，要降低其危险因素，除了采取上述护理措施外，我们还向患者进行健康教育，说明引起SAS诸多的发病因素，如体重指数增加与SAS严重程度的相关性，饮酒可加重睡眠后期的呼吸暂停^［4］等等。劝导患者自觉地减轻体重，避免饮酒，另外还告知SAS的呼吸调节障碍在一定程度上是可逆的^［5］，长期坚持CPAP呼吸机治疗可形成良性循环，对缓解SAS患者的病情，降低其危险因素均有作用。在向患者解释家庭治疗重要性后，我们还教会患者使用CPAP呼吸机，并要求他们按照住院期间调试的正压水平进行家庭治疗，并且每月与患者电话联系，询问使用情况，有1例患者在我们耐心劝说下，将中断了一周的治疗又继续下去。另1例经济困难患者，我们建议进行家庭氧疗，并教育其家属，在患者睡眠体位不当时督促其改变体位，随访中患者及家属反映症状已得到一定的改善。

　　致谢　本文承蒙曹鄂洪主治医师指导，特此致谢!

　　参考文献

　　1　龚兰生，刘力生.血压昼夜变异及其临床意义.中华心血管病杂志，1994，22：323.

　　2　任少华，胡华成.关于打鼾的临床研究进展.国外医学呼吸系统分册，1997，17(1)：42.

　　3　慈书平，江时森.睡眠呼吸暂停与呼吸器官损害研究进展.中华结核和呼吸杂志，1997，20(1)：39.

　　4　朴商.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的发病因素.国外医学呼吸系统分册，1994，14(2)：81.

　　5　黄席珍.经鼻持续气道正压通气治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的远期效果.中华结核与呼吸杂志，1996，19(5)：273.

1997-09-11收稿　1998-05-06修回