论肾虚痰凝血瘀是老年性痴呆的重要发病机理

中国中医基础医学杂志 1999年第8期第5卷 理论探讨

作者：王月芳，万海同

单位：浙江中医学院，浙江　杭州　310009

关键词：肾虚；痰凝血瘀；老年性痴呆；发病机理

　　摘　要　老年性痴呆(Alzheimer’s Disease,AD)是以记忆力丧失、智力减退和行为人格退化为主要临床表现的一种中枢神经退行性病变，属中医“呆证”、“文痴”、“郁证”、“癫证”等范畴。随着世界老龄化现象的日益严重，AD已成为发病率高、致残率高的疾病，给人们的健康和社会生活带来严重危害。国内外专家虽然在AD的基础研究方面做了大量工作，但治疗上仍未取得突破性进展。中医学对本病的发生发展有独到认识，临床治疗也取得了相当疗效。现根据中医理论，结合现代研究和临床实践，对本病的发病机制作一探讨。

　　1　肾虚是老年性痴呆发病的重要病理基础

　　肾虚是衰老的基础，是许多老年性疾病发生的主要原因。肾虚无以生髓充脑则神失所养，肾虚不能蒸化水湿、温熙推动气血运行则为痰为瘀痹阻清窍。肾虚痰瘀相互影响，促进老年性痴呆的发生。

　　1.1　肾虚是衰老的病理基础，是许多老年性疾病的病理基础

　　关于肾虚与衰老的关系，《素问^．上古天真论》中已有精辟论述：“……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”“……八八，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极，则齿发去。”明确指出了人在衰老过程中的生命力、生殖力、体力和智力的逐渐低下，均与肾气亏虚直接相关。关于肾虚衰老的研究表明，中医学的肾虚衰老学说关系着衰老理论中的神经－内分泌－免疫网络失调说和自由基致衰老学说等。

　　肾为先天之本，生命之根，受五脏六腑之精而藏之。肾虚则五脏六腑皆虚，从而脏腑功能低下，代谢紊乱，致痰致瘀，变生诸病。如慢性支气管炎、糖尿病、肿瘤、高脂血症、心脑血管病、痴呆、抑郁症等老年性疾病都与肾虚有关。现代研究也表明，以神经内分泌紊乱为主的机体内环境综合调控机能的障碍、免疫低下、自由基代谢及其清除系统的平衡失调等是肾虚衰老的内在机制^［1］。因此，肾虚是衰老最为基本的病理生理特征，也是许多老年疾病的发病基础。

　　1.2　肾虚是老年性痴呆的基本病机

　　老年性痴呆与五脏虚衰均有关系，但与肾关系最为密切。脑髓空虚是老年性痴呆的基本病理变化，肾气肾精亏虚是其基本病机。

　　1.2.1　脑髓空虚是老年性痴呆的基本病理

　　脑与人的精神意识思维活动密切相关。《素问^．脉要精微论》说：“头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣。”明代李时珍明确提出了脑与精神活动有关，谓“脑为元神之府”。清^．汪昂在《本草备要》中有“人之记性，皆在脑中”的记载。

　　脑主精神意识思维活动的功能的物质基础是脑髓，“脑为髓之海”，肾虚易致髓海空虚、大脑精神意识思维活动失常而产生老年性痴呆，故有“髓海有余，则轻劲交力，目过其度，髓海不足，则脑转耳鸣，腰酸眩晕，目无所见，懈怠安卧。”清^．王清任也指出“年高无记性者，脑髓渐空也。”由此可知，老年性痴呆的发生与髓海不足有关，其病位在脑。

　　1.2.2　肾气肾精亏虚是老年性痴呆的基本病机

　　肾中精气与脑功能的关系主要表现为作为脑功能的物质基础的脑髓的化生来源于肾中精气。一方面，先天禀受的父母之精化生脑髓，成为新生命之神的物质基础。“故生之来谓之精，两精相搏谓之神”；“人始生，先成精，精成而脑髓生”。另一方面，水谷精微产生的后天之精亦不断生髓充脑，以维持脑的生理功能。如王清任《医林改错》云：“灵机记性在脑者，因饮食生气血，长肌肉，精汁之清者，化而为髓，由脊髓上行入脑，名曰脑髓……”先天禀赋不足，以及后天失养，六淫、七情、饮食、劳倦、时行疫毒等直接损肾或通过它脏累及肾元，均可导致肾精亏虚。肾精不足，髓海失充，元神失养，或者肾气日衰，温熙推动无力，脏腑功能失调，气血运化失常，为痰为瘀痹阻清窍，均可导致神情淡漠、寡言少语、善忘痴呆等症。

　　大量的实验和临床研究表明，老年肾虚者大多脑功能下降，大脑神经细胞减少，递质含量及递质受体数量均下降，内分泌功能紊乱，免疫功能下降，自身免疫和变态反应增加，体内自由基的容量及过氧化物随年龄增加而积累，而抗自由基损伤的物质如SOD含量下降。这些变化与现代医学解释AD型痴呆病因的胆碱能假说、免疫损伤假说、代谢紊乱假说相一致，说明肾虚是老年性痴呆的重要病因。肾为先天之本，藏精生髓，主骨，主生长发育，提示肾与遗传特性有关。

　　以肾虚为主要病机，以补肾填精益髓为治疗大法组方遣药，来延缓衰老，防治老年性痴呆，可以说是传统共识。肾气丸、六味地黄丸、三才封髓丹、清宫寿桃丸等传统名方均能促进脑蛋白合成，改善神经系统功能，清除自由基，改善智能低下状况。何首乌、枸杞子、刺五加、补骨脂、杜仲、菟丝子、人参、黄芪等补肾填精益髓的中药均有抗老延年、改善智能状况的作用^［2］。笔者认为，老年性痴呆的病程较长，老年人又多身患多种疾病，临床证型纷繁复杂。但不管病情如何变化，肾虚始终贯穿老年性痴呆的整个病程，是其最本质的特征。临床只要以补肾填精益髓立方防治老年性痴呆，就能取得较好疗效。

　　2　痰凝血瘀是老年性痴呆发病的重要因素

　　人至老年，肾气肾精亏虚，脏腑功能虚衰，津液失于蒸化而为痰浊，阴血无以运化而为瘀血。津血同源，痰瘀互结，上蒙清窍而致痰致癫。痰瘀既是病理产物又是致病因素，痰凝血瘀推动了老年性痴呆的发生发展。

　　2.1　痰凝是老年性痴呆发病的重要因素之一

　　肾对于津液的输布和排泄，起着极其重要的主宰作用。《素问^．道调论》说：“肾者水脏，主津液。”肾对津液的主宰作用，主要表现在肾所藏的精气，是机体生命活动的原动力，亦是气化作用的原动力，因而胃的“游益精气”，脾的“散精”，肺的“通调水道”以及小肠的“分清别浊”，都需要依赖肾的蒸腾气化作用而实现，全身的水液，最后亦都要通过肾的蒸腾气化，升清降浊，使“清者”蒸腾上升，从而向全身布散；“浊者”下降化为尿液，注入膀胱。

　　人到老年肾气亏虚，蒸腾气化作用失常，津液不能蒸化而为痰浊；或肾精亏虚，阴虚火动，灼津为痰。如《医贯痰论》云：“肾虚不能制水，则水不归源，如水逆行，洪水泛滥而为痰，是无火者也，……阴虚火动，则水沸腾，……水随波涌而为痰，是有火者也。”痰浊产生之后，停积于脏腑、经络、血脉、器官、组织之中，达到一定程度而不能消除时，便可引起多种疾病。如痰浊上犯头部，蒙蔽清阳，则可见“痰迷心窍”之头痛、眩晕、呆钝健忘、神昏癫狂等证。张子和、朱丹溪等多以痰论癫。陈士铎《临证录》更言“……痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清而成呆病矣。”由此可见，痰浊产生与神明受损关系密切。

　　临床应用具有豁痰开窍作用的方剂如温胆汤、涤痰化瘀汤等具有一定疗效。石菖蒲灌服能明显促进正常小鼠的记忆获得和改善东莨菪碱、亚硝酸钠、乙醇造成的记忆获得、巩固和再现障碍^［3］。远志、厚朴等理气化痰开窍中药也可以改善老年人的行为智力。这些研究说明痰浊是老年性痴呆发病过程中不可忽视的病理因素。

　　2.2　瘀血是老年性痴呆发病的另一重要因素

　　精血同源，精血互化，血与精同是机体精神活动的主要物质基础。《素问^．八正神明论》说：“血气者，人之神，不可不谨养。”人的精神充沛，神志清晰，感觉灵敏，活动自如，均有赖于血气的充盛，血脉的调和与流利。正如《灵枢^．平人绝谷》中说“血脉和利，精神乃居。”所以不论何种原因形成的血虚、血热或运行失常，均可出现精神衰退、健忘、多梦失眠、烦躁，甚则可见精神恍惚、惊悸不安，以及谵妄、昏迷等神志失常的多种临床表现。

　　人至老年，肾精不足可致气化无源，无力温熙、激发、推动脏气，精不化血或阴血不充，可致阴亏血少，诸脏腑、四肢百骸失其濡养，从而出现三焦气化不利，气机升降出入失常，血失流畅，脉道涩滞乃致血瘀。《素问^．病机气宜保命集》云：“……五十岁至七十岁，……血气凝泣。”可见正常衰老过程本身就有血瘀证存在的潜在性。故瘀血内停也是痴呆发病的重要原因，瘀阻心脑则可心神不安，心悸失眠，健忘痴呆，神昏谵语。王清任《医林改错》说：“癫狂一证，乃气血凝滞，脑气与脏腑气不相接，如同做梦一样。”唐容川《血证论^．瘀血》也说：“瘀血攻心，心痛、头晕、神气昏迷……。”

　　实验研究表明，血府逐瘀汤除改善血液循环外，还可以改善免疫功能，增进机体清除氧自由基的能力，在抗衰老和改善学习记忆功能方面具有较好效果。当归、丹参、川芎、葛根、三七、银杏内酯等是研究较多的对抗衰老和痴呆的药物。

　　2.3　痰瘀互结推动老年性痴呆的发展

　　在老年性痴呆的病程发展中，痰瘀程度不同地相互夹杂，互为影响，共同推动着老年性痴呆的发展。一方面，津血同源，津亏而血虚，血少而津涸，因虚而致痰致瘀；另一方面，津血的运行均依赖气的推动，痰凝则气阻，气阻而血瘀，反之亦然。老年性痴呆所表现出的呆板、迟钝、寡言、傻哭傻笑、舌质暗淡或舌质淡、苔白腻等各种临床症状正属于中医痰凝血瘀范畴。

　　现代研究认为，代谢失衡引起有害物质的蓄积造成组织器官结构功能的变化是“痰浊”形成的机理。对血瘀证的本质研究亦表明，除血液、血流、血管的异常改变外，代谢失调(如结缔组织代谢失调等)、免疫功能障碍、体液调节功能和内分泌紊乱的部分变化及表现也属于血瘀证范畴。因此，衰老时机体机能代谢低下或紊乱，一方面易引起循环障碍而出现血液运行异常，同时由于代谢产物清除减少和堆积，必将造成细胞损伤，日久还可引起组织器官增生、变性等血瘀、痰郁的变化。老年性痴呆的神经病理改变以大脑皮层弥漫性萎，脑钩变宽，脑回变平，皮层细胞大量死亡、脱失，细胞外老年斑或轴突斑，细胞内神经原纤维缠结和颗粒空泡变性。这些变化属于中医学“肾虚痰凝血瘀”的发病机理，在临床上可见肾虚精衰，髓海不足，痰凝血瘀，蒙蔽清窍的各种症状表现，如神志恍惚，痴呆愚钝，语无伦次，脑转耳鸣，目无所见，颈酸眩晕，倦怠安卧等。

　　3　补肾活血化痰方药防治老年性痴呆在基础和临床上都取得了较好效果

　　肾虚为本、痰凝血瘀为标是老年性痴呆的最重要的病机。抓住了这一病机，也就抓住了老年性痴呆的本质和发展的一般规律，临床治疗就可以取得较好的疗效。另外，对中药复方的研究及新药的开发来说，不可能针对临床症状而面面俱到。以补肾活血化痰立方，防治老年性痴呆则可做到标本兼顾，是一执简驭繁的行之有效方法。

　　许多医家从肾虚痰凝血瘀着手论治老年性痴呆取得了较好的临床疗效。蔡氏^［4］以肾虚为主，痰阻血瘀为标立方，研究了补肾祛痰活血方对衰老大鼠学习记忆功能的影响，认为补肾祛痰活血方不但可以改善衰老模型小鼠学习记忆能力，而且可以减缓自然衰老小鼠学习记忆能力的减退。阎氏^［5］用自拟的滋肾活血方(生地、山萸肉、何首乌、枸杞子、当归、丹参、赤芍、川芎等)治疗老年性痴呆64例，有效率达到84.4%。陈氏^［6］研究了脑力康口服液对老年痴呆动物模型学习、记忆及某些中枢神经递质的影响，该方以熟地、黄精、枸杞子补肾填精，川芎、三七活血化瘀，菖蒲、远志化痰开窍。实验结果表明，该制剂可明显增进痴呆大鼠学习记忆能力，提高鼠脑NE、5-HT含量。张昱教授也发现，补肾、醒脑、益精髓的中草药能改善痴呆大鼠的记忆认知障碍，可对抗中枢胆碱能神经损害造成的皮质乙酰胆碱含量和胆碱乙酰转移酶活性的降低，减轻乙酰胆碱酯酶阳性纤维的损伤，并能改善AD患者的临床症状，提高患者体力、智力，改善记忆力、计算力和定向力。以方测证，也表明老年性痴呆存在着肾虚痰凝血瘀的病理变化。李文彬^［7］根据现代AD的研究进展及其研究结果，明确提出了脑老化是AD型痴呆的最主要的危险因素，是痴呆发生的基础与条件，淀粉样蛋白是发病的直接原因，电和化学离子通道是首先受累的靶分子，从而导致神经原环路失衡，脑的整和功能障碍，也支持本文探讨的肾虚为本、痰凝血瘀为标的痴呆的发病机理。

　　综上所述，可以说肾虚是老年性痴呆的主要原因和基础，痰凝血瘀是发病的直接原因。肾虚为本，痰凝血瘀为标，本虚标实正是老年性痴呆的基本病机。正虚可以生痰生瘀，痰瘀又可加重正虚，二者互为因果，导致了病情的发生发展。

　　参考文献

　　［1］李永枝.中医肾虚证研究进展.中国中医基础医学杂志，1996，2(4)：56—60.

　　［2］邹莉波，刘干中.部分中药对小鼠学习记忆能力的影响.中药药理与临床，1990，6(5)：16.

　　［3］周大兴，李昌煜，林乾良.石菖蒲对小鼠学习记忆的促进作用.中草药，1992，23(8)：417—419.

　　［4］蔡永春，李凤文，张立石.补肾活血方对衰老小鼠学习记忆功能的影响.中国中医基础医学杂志，1998，17(3)：133—135.

　　［5］阎勤.滋肾活血汤治疗老年性痴呆64例.陕西中医，1998，19(1)：15.

　　［6］陆建原，马静，黄青松.脑力康口服液对老年痴呆动物模型学习、记忆及某些中枢神经递质的影响.陕西中医学院学报，1993，21(3)：38—39.

　　［7］跨世纪脑科学.老年性痴呆致病机理与防治.香山科学会议第91次学术讨论会纪要.中华老年医学杂志，1998，17(3)：133—135.

(收稿日期　1998—11—28　修回日期　1999—02—03)