初治病人HIV感染进展的危险因素

　　现在治疗HIV感染的方法增多了，毒性反应也增加了，但有关HIV治疗的一个最古老问题仍在困扰着医师和病人：应该在什么时候开始应用抗逆转录病毒治疗？在本次国际AIDS大会上，Chene报告了一项对在疾病不同阶段开始HAART治疗病人转归的大样本协作研究。其中包括10项欧洲研究和3项北美研究。该研究目的是评估初治病人，开始应用HAART（至少用3种药）治疗后进展至新AIDS事件或死亡的几率。Chene等采用“意向治疗”方法，分析了12574例病人的数据。开始HAART治疗时，病人年龄中位数为38岁，大多数为男性，同性恋是最常见的危险因素，其中达美国疾病控制和预防中心(CDC)Ⅲ期者占21％。基线CD4＋细胞中位数为250／mm3，血浆HIV－1 RNA为4.9 log10拷贝／ml。大多数病人（80％）用2个核苷逆转录酶抑制剂（NRTI）和1个蛋白酶抑制剂（PI）。治疗6个月后，CD4＋细胞中位数增至343／mm3，73％病人的病毒负荷< 400拷贝／ml。在24310病人－年随访期间，870例病人至少发生1次AIDS事件，344例病人死亡，1094例病人发展为AIDS或死亡。Chene等对10个候选预后因素进行了评估，其中5个因素用于最后评估1、2和3年的进展危险：CD4＋细胞计数、logHIV－1 RNA、病人年龄、感染途径和CDC疾病分期。

　　与其他研究一样，Kaplan－Meier分析显示，CD4＋细胞计数< 200／mm3开始治疗者，疾病进展危险最大。虽然治疗6个月后，所有水平病毒负荷都是重要的因素，但开始HAART时，病毒负荷已> 5.0 log10拷贝／ml的病人， 基线病毒负荷才是重要的预后因素。使危险增加的其他因素还有：年龄>50岁、静脉吸毒（IDU）、在基线已达CDC Ⅲ期。最近争论焦点集中在，与CD4＋细胞数 >350／mm3病人相比，CD4＋细胞数在200～349/mm3范围病人的疾病进展危险。预后模型显示，CDCⅠ或Ⅱ期、无IDU史、年龄< 50岁、病毒负荷< 5.0 log10拷贝／ml病人，3年进展至AIDS或死亡的几率很相似：CD4＋细胞计数 >350／mm3病人为3.3％，CD4＋细胞计数为200～345/mm3病人为4.5％。而年龄 >50岁的IDU病人，如开始治疗时CD4＋细胞计数< 50／mm3，病毒负荷>5.0 log10拷贝／ml，则 3年进展危险为50％。这一大样本研究与目前确定初治病人开始治疗的时间密切相关，因为它反映HAART治疗方案对疾病进展的影响。它再一次强调基线CD4＋细胞计数的重要性，但亦证明单纯根据CD4＋细胞计数（200～350／mm3）对确定病人治疗帮助较小。这组病人预后在很大程度上取决于CDC分期和其他危险因素。

2002.08.13

医学论坛报