患者18岁,未婚,因腹胀 20余天,B超发现盆腔包块于 1999年7月26日入院。入院时肛门指检:子宫触诊不满意,盆腔内可及一如孕 3个月大小的包块,质硬,活动差,表面无结节感,无压痛。实验室检查:血白细胞5.4×109/L,淋巴细胞占35%;血清CA125 373.6 U/ml;血尿常规及生化检查均正常。B超显示:子宫正常;双侧卵巢实质性包块,大小右侧为6.8 cm× 6.3 cm×5.6 cm,左侧为11.5 cm×10.8 cm×7.6 cm;中等量腹水。计算机体层摄影检查显示:双侧卵巢实质性包块,大量腹水,腹主动脉旁淋巴结肿大。初步诊断为卵巢恶性肿瘤。于1999年7月30日在全身麻醉下行剖腹探查术。术中吸出淡黄色腹水3 400 ml。术中探查:盆腹腔内、横膈、壁层腹膜均有广泛转移灶,直径 0.5~8.0 cm,腹主动脉旁触及串珠样肿大淋巴结,直径约2.5 cm,质硬;子宫正常大,子宫直肠陷凹被转移灶封闭,双侧宫旁为质硬的片状增厚,达盆腔侧壁,左侧卵巢16.0 cm×14.0 cm×12.0 cm,右侧卵巢6.0 cm×5.0 cm× 4.0 cm,均为实质性包块,无破口,与周围无明显粘连。遂行双侧附件切除术和大网膜部分切除,术中行快速冰冻切片检查,诊断为卵巢颗粒细胞瘤(弥漫型)。术后第3天复查血、尿常规及生化,均在正常范围,但血清CA125为383.6 U/ml,仍阳性。于术后第6天给予化学治疗(化疗),具体方法为顺铂110 mg,第 1天腹腔化疗;博莱霉素15 mg和足叶乙甙140 mg,第1~3天静脉化疗。化疗后无明显恶心呕吐, 1~3 d的24 h尿量均≥2 500 ml,但在化疗后第4天开始出现腹泻,为水样便,10~15次 /d,并伴尿量明显下降,经速尿等治疗24 h尿量仍只有600 ml,化疗后第 5天上述症状进一步加剧, 24 h尿量仅100 ml,但血常规各项?指标无明显异常,尿pH为5.0,尿蛋白(++),尿潜血(++)。血生化检查显示:肌酐519 μmol/L,尿素氮43 mmol/L,尿酸1 650 μmol/L,血钙0.99 mmol/L,血磷6.60 mmol/L,血钾5.00 mmol/L。病理检查报告为双侧卵巢恶性淋巴瘤。最后诊断:卵巢恶性淋巴瘤(IIIc期),TLS,急性肾功能衰竭。 讨论 TLS是对化疗敏感的肿瘤或体积较大的肿瘤经治疗后,大量肿瘤细胞破坏,释放其内容物所致的一组代谢异常症侯群。发生 TLS的机理目前尚未完全阐明,认为可能与化疗药物、放射治疗(放疗)及细胞因子释放等诱导肿瘤细胞凋亡有关。TLS常发生在肿瘤细胞生长迅速的恶性肿瘤中,尤多见于急性淋巴细胞性白血病、Burkitt淋巴瘤[1]。其主要临床表现为高尿酸血症、高钾血症、高磷血症和低钙血症。Arrambide等[2]提出TLS的诊断标准为,任何恶性肿瘤患者尤其是淋巴细胞增殖性疾病,且肿瘤负荷重者治疗期间有下列两项实验室指标异常者可作为诊断 TLS的依据,即血尿酸、钾、磷、尿素氮较化疗前增高25%,血钙降低25%。本病与顺铂所致的肾毒性和腹泻所致的电解质紊乱的鉴别,主要在于后两者往往仅表现为低钾血症。TLS的预防与治疗主要包括别嘌呤醇和碱化尿液、利尿。本例患者卵巢恶性淋巴瘤是否原发尚不能肯定,但TLS的诊断不容置疑。因TLS在妇科恶性肿瘤中极为少见。因此,我们在化疗的同时没有采取预防性措施,最后由于尿酸结晶或磷酸钙沉积于肾脏组织而导致急性肾功能衰竭,应引以为戒。 吕卫国(310006 杭州,浙江大学医学院附属妇产科医院) 谢幸(310006 杭州,浙江大学医学院附属妇产科医院) 参考文献 1,Fleming DR, Doukas MA.Acute tumor lysis syndrome in hematologic malignancies. Leuk Lymphoma, 1992, 8: 315-318. 2,Arrambide K, Toto RD.Tumor lysis syndrome. Semin Nephrol, 1993, 13: 273-280. |