幽门螺杆菌及血清胃泌素与十二指肠溃疡的关系

　　已经证实十二指肠溃疡患者的平均基础胃酸和最大酸分泌量以及餐后血清胃泌素水平明显高于正常人。近年还发现几乎所有的十二指肠溃疡患者的胃窦部寄生着幽门螺杆菌（Hp）。有力的流行病学证据表明Hp可引起十二指肠溃疡，但对引起溃疡的解释仍是推测性的。本文对Hp、胃泌素和十二指肠溃疡之间的关系进行研究，旨在探讨Hp相关性十二指肠溃疡的发病机理。

　　1 对象和方法

　　1.1 对象

　　本研究包括正常胃十二指肠粘膜（NGDM）、慢性活动性胃十二指肠炎（CAGDI）和活动性十二指肠溃疡（ADU）3组，均经内镜配合活组织检查证实，按Marshan和Nedenskov-Sprensen对胃、十二指肠炎的分类标准，将胃粘膜属0度和Ⅰ度者归为NGDM组，Ⅱ度和Ⅲ度归为CAGDI组，同时伴有十二指肠溃疡者归为ADU组。当内镜与病理学分类发生矛盾时以病理学分类为准。每组收集30例。年龄14岁～65岁，平均38.5岁。

　　1.2 方法

　　研究停用抗酸治疗72h以上，停用抗微生物药半月以上。内镜检查时各取两块窦部和球部活检标本。一块用于幽门螺杆菌尿素酶试验（HpUT），阳性者表示胃十二指肠粘膜有Hp寄生；另一块标本用于常规病理学检查。血清标本于内镜检查后即刻进蛋白餐（2枚熟鸡蛋）30min后从外周静脉血采集。胃泌素放免药盒由中国原子能研究所提供，血清胃泌素测定按说明书规定方法进行。对入选的30例ADU患者进行药物治疗（雷尼替丁，得乐冲剂和庆大霉素治疗4周后，再单用雷尼替丁2周），停药3d后用上述同样方法复查内镜、HpUT和血清胃泌素。对计数资料的3组比较采用X2检验；对计量资料的3组比较采用F检验，多组的两两比较采用q检验，两组之间比较采用t检验。

　　2 结果

　　Hp感染与胃型上皮化生见表1。从NGDM、CAGDI和ADU，在3组之间或两两比较空腹血清胃泌素水平均无区别，而餐后胃泌素水平均有统计学上的差异（表2）。在NGDM组从16例HpUT阳性。

表1 Hp感染与球部粘膜胃型

上皮化生（n=30，例，%）

　　bP<0.01。

表2 粘膜炎变程度和血清胃泌素水平（n=30,x±s(ng/L)

　　aP<0.05,bP<0.01,vsCAGD1

　　和14例阴性的血清胃泌素水平比较发现，空腹及餐后血清胃泌素水平均无统计学上的差异（表3）

　　经抗酸抗微生物治疗1月后复查，30例十二指肠溃疡27例愈合（90.0%）。其中23例（76.7%）HpUT转阴性，其升高的餐后血清胃泌素水平也降至正常，其余7例下降不显著（表4）

表3 HpUT与血清胃泌素水平（x±s(ng/L)）

表4ADU患者血清胃泌素水平（x±s(ng/L)））

　　aP<0.05,bP<0.01,vs治疗前。

　　3 讨论

　　对于胃窦部Hp感染是否为DU致病原愈来愈受到关注，Hp首先寄生于胃窦部，而溃疡却好发于十二指肠，二者究竟存在着何种内在联系一直是研究的焦点。本组资料表明，NGDM组内胃窦部粘膜可检出Hp，而十二指肠粘膜未能检出Hp，却有10%的检出胃型上皮化生，随着胃、十二指肠粘膜炎变程度加重，胃窦粘膜Hp的检出率（X2=33.1515，P<0.01）、十二指肠粘膜Hp和胃型上皮化生的检出率（X2=58.4046,P<0.01和X2=53.4582,P<0.01）均显升高，还发现3组胃型上皮化生的检出率均高于Hp的检出率（10%＞0，80%＞73.3%,96.7＞93.3%）。这些结果进一步验证了Hp可首先寄生于正常人的胃窦及幽门部粘膜，Hp的出现早于粘膜的炎性改变，也可作为活动性胃窦炎的重要标志。十二指肠粘膜的Hp感染迟于胃窦部，并出现于伴有胃型上皮化生的十二指肠粘膜上，胃型上皮的化生是胃酸作用的结果，也是对胃酸的一种保护性反应。

　　Hp通过何种途径或媒介因素发挥其致病原作用一直是医学研究的重要课题，血清胃泌素是由胃窦和十二指肠的G细胞分泌的，其中由胃窦G细胞分泌的小分子Gn是最有活力的胃泌素。在正常情况下胃酸升高到一定水平，胃窦D细胞被启动释放生长抑素，通过抑制胃泌素的分泌和降低壁细胞的敏感性，导致胃酸分泌减少，而使胃酸、胃泌素保持在正常水平，此为正常的负反馈机制。在AGDI和ADU患者，特别是后者，突了的特点是基础胃酸和最大酸分泌是升高的，通过正常的负反馈机制的调节、血清胃泌素水平应该降低。表2显示空腹血清胃泌素水平在AGDI和ADU组内并不降低。而餐后血清胃泌素水平明显高于NGDM组，表明这些患者通过胃酸调节胃泌素分泌的机制有缺陷，胃泌素在G细胞浆内的贮存量是增加的，与文献报告完全相符。

　　十二指肠溃疡患者既然存在胃酸抑制胃泌素释放的缺陷，进餐后又何以能增加胃泌素释放，其机理目前还不全部清楚。文献报道寄生在胃窦部的Hp具有高度活力的尿素酶能水解尿素产生氨并中和局部粘膜层的H+，可以改变胃窦粘膜的微环境，削弱胃泌素释放的正常的负反馈机制。另一方面局部产生的氨，通过脂质膜扩散，引起细胞损害，即胃窦粘膜炎性改变，进而导致胃窦部粘液、粘膜屏障受损，H+反弥散增加，胃窦局部粘膜层pH升高。另外随着胃窦粘膜炎症的加重，D细胞功能受损，分泌生长抑素减少，G细胞失去控制。以上三点均可导致胃泌素分泌增加，贮存在胞浆内，当受到进餐等刺激时可引起血清胃泌素水平的升高。粘膜屏障受损，也可能引起乙酰胆碱和组织胺释放增加，升高的胃泌素、组织胺和乙酰胆碱作用于壁细胞的相应受体，导致胃酸分泌增加。长期的高胃酸负荷和Hp通过胃液移居于胃型上皮化生的十二指肠粘膜是十二指肠溃疡形成的先决条件。

　　从本文资料发现在NGDM组内HpUM阳性和阴性之间的血清胃泌素水平，在空腹和餐后时均没有区别，这表明Hp寄生于胃窦部的初期阶段，正常的负反馈机制是完好的，当Hp感染引起明显的胃窦炎时，餐后的血清胃泌素水平才出现升高，这表明餐后胃泌素水平的增加是继发于Hp感染之后，由于正常的负反馈机制的被抑制，引起高胃酸和高胃泌素分泌。而随着Hp的消除，受抑制的负反馈机制又可恢复正常，可见这一负反馈机制的缺陷是从Hp感染后获得的，还可以借Hp的被根除而恢复。由此可推测，在十二指肠溃疡形成过程中，Hp充当始动因子，胃泌素充当媒介因素。从这一假说出发，治疗DU不仅应注意溃疡的愈合，也应注意Hp感染的根除，只有这些才能最后治愈溃疡。

赵双罗 贾冬梅 吕晓萍刘永宁 吴 宝

河北省人民医院内科（石家庄050071）