第三节　生殖器官瘘

　　生殖器官瘘是生殖道与邻近器官间的异常通道，主要为尿瘘和粪瘘，此外尚有子宫腹壁瘘。本章仅讨论尿瘘。

　　尿瘘

　　尿瘘为妇女最痛苦的疾病，由于尿液不断流出，裤子潮湿，尿味影响和周围人员的接近。所以患者在精神上和肉体上感到极大痛若。不少因之离婚，甚至轻生。

　　一、病因

　　（一）产伤　是引起尿瘘的主要原因。异常产第二产程延长，阴道前壁、膀胱及尿道被过分挤压于胎头与耻骨之间，致软组织发生水肿、缺血、坏死脱落，最后可形成瘘。常于产后一周左右开始漏尿。

　　（二）手术创伤　难产手术助产，可因指征、条件未掌握好，或因操作粗暴，损伤了阴道、膀胱、尿道或直肠，立即漏尿或大便，如不修复，即形成尿瘘或粪瘘。盆腔或阴道妇科手术，尤其是肿瘤根治手术，如操作不细致，均可损伤膀胱或输尿管而形成瘘。

　　（三）其它原因　少数系因癌肿转移、放射治疗损伤及结核等引起。

　　二、分类

　　较常见的尿瘘，按发生率多少排列，有以下几类（图179）。

图179 瘘部位图

　　（一）膀胱阴道瘘

　　（二）膀胱尿道阴道瘘　有时尿道可全部撕裂；

　　（三）尿道阴道瘘；

　　（四）输尿管阴道瘘　损伤部位多在输尿管下段。

　　三、临床表现　

　　①漏尿，出现的时间因产生瘘孔的原因而有区别。由于压迫性坏死、组织脱落而形成者，多在产后或术后3～7天开始漏尿。术中器坏损伤未经修补者，术后即开始漏尿。漏尿量的多少与瘘孔的部位，大小和病人体位有关。尿道阴道瘘之尿道内括约肌未受累者，只在膀胱胀满时尿溢出。输尿管阴道瘘，如仅一侧受累，则健侧尿液仍可进入膀胱，故在漏尿同时仍有自控性排尿。膀胱阴道瘘或膀胱宫颈瘘之瘘孔大者，完全失去自控性排尿；若瘘孔小或瘘道弯曲，在某种体位时尿液可在存于膀胱内，例如夜间睡眠时不漏尿，晨起后漏尿。②外阴及臀部皮炎，由尿液长期刺激所致。③多伴发泌尿系感染。④因阴道疤痕狭窄而致性交困难。⑤闭经，在生育年龄的患者约半数有闭经。

　　四、诊断　

　　根据病史及症状，诊断多不困难，但应明确瘘管的性质和部位，可用窥阴器及手指触诊来确定。暴露不够满意时，可用导尿管或探针探测来查明。

　　瘘孔较小不易查清时，可在阴道内放置干净纱布一块，经导尿管将美兰或龙胆紫稀释液注入膀胱内，抽出纱布，根据纱布上染色部位来确定瘘的部位。如纱布被打湿但不染色，可重新放入纱布，从静脉注射0.4%靛胭脂3～5ml，5～7分钟后阴道内纱布如染有淡兰色，说明系输尿管阴道瘘，必要时行肾盂输尿管造影。

　　少数经上述检查仍不能确诊时，可行膀胱镜或尿道镜检查。

　　五、预防　

　　提高产科工作质量与妇科手术技术，绝大多数尿瘘是可以避免发生的。认真执行产前检查，正确处理异常分娩，防止滞产或第二产程延长，如膀胱及阴道受压过久，疑有损伤可能者，产后应放置导尿管，持续开放8～12天，使尿流通畅，保持膀胱空虚，改善组织血运，有利受伤组织的恢复，有可能防止尿瘘形成。

　　六、治疗　

　　以手术为主。因局部病变（癌、结核）造成者，先针对病因治疗，然后再根据病情考虑修补术。

　　（一）手术时间的选择　器械损伤的新鲜清洁瘘孔应立即修补。如因感染、组织坏死，当时不能修补或第一次修补失败者，应在3～6个月后，待局部炎症水肿充分消退以后再行修补。有的瘘孔不太大，2个月自愈者也属可能。手术宜在月经净后3～5天进行，有利于伤口愈合。

　　（二）手术途经的选择　主要经阴道修补。瘘孔部位较高者可经腹（腹膜外或腹腔内）切开膀胱或于膀胱外进行修补，或经阴道与经腹部联合手术。

　　（三）术前准备　目的在于创造手术有利条件，促进伤口愈合：⑴控制炎症，如皮炎、尿道感染等；⑵老年或闭经患者，给少量雌激素，促进阴道上皮增生变厚，有利伤口愈合；⑶疤痕严重者，术前给肾上腺皮质激素、透明质酸酶或糜蛋白酶等促使疤痕软化；⑷术前作尿培养加药物敏感试验，便于术后抗生素的选择应用。

　　（四）术后护理　术后护理是保证手术成功的重要环节。应用抗生素防止感染；根据瘘孔的部位、大小及手术难易，采用保留导尿管或耻骨上膀胱造瘘，保证膀胱引流持续通畅。多饮水，增加尿量，以达到自身冲洗膀胱的目的，每1～2小时记录尿量1次，如未及时发现导尿管阻塞，易导致手术失败；导尿管一般放置8～12天，时间太短，影响伤口愈合，太长，易引起感染；应保持大便通畅。