27.2 病毒性肝炎

　　27.2.1 病因及发病机理

　　本病是由肝炎病毒所引起的急性性肝细胞损伤，肝脏实质发生弥温性炎症。从病原学角度可分为甲型、乙型和非甲非乙型肝炎。

　　甲型肝炎有较短的潜伏期（2～8周）和病毒血症期。经口传染性很高，经常在一个集体内流行。很少转为慢性，更没有长期带毒者，几乎没有肝外症状，也很少发生肝功能衰竭的结局。

　　乙型肝炎是一种传染病，也是一种免疫性疾病。有很长的潜伏期（2～8个月）和较长的抗原血症期。病人和乙型肝炎表面抗原携带者是本病的传染源。本病经血传染的机会很多；并随病人的唾液、汗、尿、羊水、乳汁、精液、胆汁等途径进行传播。昆虫叮咬、密切接触、理发、针灸、注射、采血针管、拔牙等口腔科操作、内窥镜等极微量血液污染。以及通过手等接触也可传播。约10%病例可演变为慢性肝炎，有的还发展为肝硬化，甚至发生癌变。

　　乙型肝炎的免疫病理可能有以下二种情况:一种是由于B细胞功能不足，所产生的抗体量不足以中和乙型肝炎病毒，使其在肝细胞内不断地复制。在复制过程中可能有一部分HBsAg或HBcAg与肝细胞膜成分结合成自身搞原，后者不断刺激B细胞。虽然抑制性T细胞正常，但对B细胞已失去控制能力，因而B细胞得到继续不断地产生自身免疫反应物质（临床表现为HBsAg阳性慢活肝）。另一种情况是体内有足够的抗体量来清除乙型肝炎病毒，但由于抑制性T细胞（Ts）功能缺陷，不能控制产生自身免疫反应的B细胞。后者持续发生自身免疫反应引起肝细胞损伤（临床表现为HBsAg阴性慢活肝）。

　　非甲非乙型肝炎病毒主要是通过输血、皮肤破裂等肠道以外途径进入体内，但并不排除日常生活接触而传播的可能性。

　　不同类型肝炎并无交叉免疫。

　　27.2.2 临床分型及其主要表现

　　根据病毒性肝炎的临床经过及其病理改变，可分为急性型（黄疸型和无黄疸型）、慢性型（活动型和迁延型）及暴发型肝炎。

　　急性型肝炎以无黄疸型最为多见。其主要症状为食欲不振、恶心、腹胀、肝区不适或隐痛、低热、乏力等。多数病例有肝脏肿大和压痛。肝脏功能损害较轻。部分病例可毫无自觉症状而被漏诊。急性黄疸型者起病急，黄疸前多有高烧及胃肠症状。随后进入黄疸期,尿色加深，巩膜、皮肤先后出现黄疸，大便呈粘土色，肝肿大而有压痛。谷丙转氨酶明显升高，浊絮反应异常。血清胆红素在17μmol·L-1以上，尿胆红素阳性。

　　慢性活动性肝炎症状明显。肝肿大而质硬，脾肿大，转氨酶反复或持续升高，有的病例反复出现黄疸，一般健康情况下降。个别病例可发展至肝硬化甚至癌变。病程超过半年未愈者是慢性迁延性肝炎。这种肝炎病情较轻，肝脏组织仍保持完整结构，肝细胞坏死不显著肝脏功能轻度受损。大部分病列预后良好。

　　暴发性肝炎黄疸型，肝红素超过170μmol·L^-1，凝血酶原时间明显延长，高度乏力，食欲减退或恶心、呕吐、重度腹胀合并腹水，急性肝坏死，并迅速出现烦躁不安、谵妄、躁狂、抑郁等神经精神症状，随后进入肝昏迷。病人多于数日内因肝肾综合征、肝功能衰竭或严重出血而死亡。

　　27.2.3 一般治疗原则

　　（1）适当休息肝炎活动期及时静养，可减轻肝脏的生理负担，并使其能有较充分的血液供应，从中摄取充足的氧气和营养物质。据对肝脏血流量测定：以卧床时血流量为100,则静立时为60，运动时减到20～50。过度劳累可加重病患的肝脏缺氧、缺血情况，肝细胞因得不到足够的血液供应而坏死。休息则应适当掌握。根据个人病情和体质，每日起床活动1～2个小时，做些力所能及的活动，以不感觉疲劳为度。过分休息会引起血行不良，加重消化功能障碍，降低身体抵抗力，甚至由于热能入超，导致体重增加，不利于肝脏功能的恢复。

　　（2）合理营养（见27.4.4“营养治疗”）。

　　（3）慎用药物许多药物都需要在肝中代谢。滥用药物，病变肝脏无力解毒，肝细胞反受其害。因此，对于肝炎治疗多主张慎用药、少用药、药量不宜过大，以免加重肝脏负担，导致病情迁延。一般是有针对性地选用一些能够高速人体免疫功能，对肝细胞无害且有保持性作用的中西药物，以缓解病情、有利康复。祖国医学对肝炎的治疗是根据其不同类型和病程所处阶段，采用清热祛湿、疏肝理气、活血化瘀、补肝益肾等疗法，因人而异地进行辨证施治。所用中草药如茵陈蒿、五味子、黄芩甙、田基黄等可制成不同剂型或单味成药作为肝炎的辅助治疗。常用西药如葡萄糖、维生素、酶和酶制剂等作为肝脏病人的营养补充或促进肝细胞代谢。近年来免疫疗法取得相当进展。一些调节免疫功能的药物如转移因子、免疫核糖核酸、胸腺素，类固醇激素等已应用于临床，治疗肝炎取得一定的疗效。但疗程长，有些免疫抑制剂还有副作用。在使用过程必须经常观察肝脏功能的动态变化，维护重要器官的功能和预防发生合并症。

　　27.2.4 营养治疗

　　营养治疗是肝炎治疗的基本措施之一。其目的是减轻肝脏负担，同时给予充分营养以保护肝脏，并促使肝脏组织与功能的恢复。

　　在急性肝炎初期或慢性肝炎发展恶化，病人常感倦怠、厌食、纳差、脂肪吸收障碍。此时不可强迫进食。饮食供应须量少、质精、易消化，尽可能照顾病人口味，并考虑其吸收利用情况。如病人恶心、拒食或食量太少，无法满足其生理需要，可由静脉输入葡萄糖、维生素和电解质以维持基本营养和保持水和电解质平衡。对急性暴发型肝炎病人可采用静脉营养。如病人病情急剧变化，血氨高，有肝昏迷先兆，则应减少其蛋白质摄入量，或短时间内采用无蛋白质饮食（见27.7肝昏迷的营养治疗）。

　　慢性肝炎（或肝炎康复期）病人的饮食，基本是平衡膳食。其具体要求是：

　　（1）热能的供给应适当 过去许多学者主张采用高热能饮食治疗肝炎，认为可以改善病人的临床症状，甚至认为增加热能摄取比高速热源的质量更为重要。但临床实践证实效果适得其反，如Calwell采用16800～21000kJ的饮食治疗肝炎。结果近半数病例发生脂肪肝。国内亦有类似报道。说明高热能饮食不但增加肝脏负担，加重消化机能障碍，且可导致肥胖，甚至诱发脂肪肝、糖尿病，影响肝脏功能的恢复，反而延长病程。而热能摄入不足，亦可增加身体组织蛋白质的损耗。不利于已损伤的肝细胞的修复与再生。因此对肝炎病人的热能供给，须与其体重、病情及活动情况相适应，尽可能保持热能收支平衡，维持理想体重。

　　一般认为卧床病人每日每公斤（理想）体重约需84～105kJ。从事轻度和中等活动者则分别需要126～147kJ·kg^-1和147～168kJ·kg^-1。根据病人活动情况，每日可供给8400～10500kJ，并须按照个人的具体情况作相应的调整。

　　（2）供给质优、量足、产氨少的蛋白质肝脏是蛋白质合成和分解的主要场所，也是蛋白质代谢速率快的器官。病毒性肝炎血清蛋白及内分泌发生改变，如急性肝炎可见α₁-抗胰蛋白酶、铜蓝蛋白及运铁蛋白下降。慢性活动性肝炎尚见补体C₁及血浆纤维结合素下降，在黄疸性肝炎血清前白蛋白也有所下降，重症肝炎常有多种蛋白代谢紊乱，因而引起酶的活性异常，机体免疫功能、凝血系统等一系列内环境平衡紊乱。供给足量优质蛋白质可以维持氮平衡，提高肝中各种酶的活性，使肝细胞脂肪浸润消失，增加肝糖原含量，改善肝脏功能，有利于肝细胞损伤的修复与再生。国外学者认为对肝炎病人应供给高蛋白饮食，即每日1.5～2.0g·kg-1，或占全日总热能的18%以上。国内一些资料表明每日供给1.5～1.8g·kg-1的蛋白质（约占总热能的15～16%），即可取得比较满意的效果。

　　采用高蛋白饮食治疗肝炎，有其有利的一面。但是蛋白质代谢过程产生多量废物，增加肝、肾负担。如超出肝脏的解毒能力，可使血氨升高，成为肝昏迷的潜在诱因。因此，片面强调高蛋白是不恰当的。保持各种氨基酸的适当配比，提高蛋白质的质量比单纯强调数量更为重要。对于慢性肝炎或处于康复期的病人，食物要易于消化、量少质精，动植物性蛋白质可以混用，充分发挥其互补作用，力求减少一些氨的来源，每日供给80～100g蛋白质。如有其它合并症。蛋白质供给量须作相应的调整。

　　（3）碳水化物要适量碳水化物对蛋白质有庇护作用，并能促进肝脏对氨基酸的利用。补充碳水化物能增加肝糖原储备，对维持肝微粒体酶的活性，增强肝细胞对毒素的抵抗力有十分重要意义。因此对肝炎的营养治疗一直沿用高糖饮食或输入葡萄糖。不过碳水化物最好由主食及副食品中所含天然糖类来供给，如摄入量已满足需要，则不宜过多食用甜食或简要单糖类，以免影响食欲，妨碍其它营养物质的摄取，或引起胃肠胀气。而且糖类超出实际需要，将转化为脂肪积存，引起血脂升高及肥胖，反而加重病情，不利肝脏功能恢复。只有在病人食欲不振、纳差、热能不足的情况下可适量食用一些葡萄糖、麦芽糖等以补充营养。尤其蜂蜜中40%是果糖，转化为糖原量比葡萄糖多一倍以上，对肝炎病人是有益的。全日碳水化物总量约为300～400g。

　　（4）脂肪不必过分限制关于肝炎治疗膳食中的脂肪用量，意见不一。有人认为用高脂肪膳食治疗肝炎，可以增加热能供应，缩短病程。但肝炎病人厌油腻，脂肪过多，延长胃排空时间，影响食欲。脂肪代谢严重障碍可导致酮症，不利于肝细胞的修复和再生。过多脂肪未必相宜。肝炎病人血中亚油酸浓度下降，胆固醇酯化作用减弱，限油烹调又不甚可口，因此过分限制脂肪亦无必要。肝炎病人每日脂肪的供给量应以本人能够耐受，又不影响其消化功能为度，烹调时用植物油，可供给必需脂肪酸。全日脂肪供给量一般不超过60g，或占全日总热能的25%左右为宜。对伴有脂肪肝或高脂血症者则应限制脂肪。患胆汁淤积型病毒性肝炎者易发生脂肪痢，减少脂肪摄取可以改善症状。发生严重脂肪痢严格限制食油时可采用中链甘油三酯（MCT）作为烹调油，以增加热能摄入，改善菜肴风味而刺激食欲。

　　（5）维生素供应须充裕维生素对肝细胞的解毒、再生和提高免疫等方面有特殊意义。在临床上有人提出用多种维生素治疗肝炎来消除或减轻肝脏损伤。如日本东京大学医院用维生素K、C、E或与其它药物协同作“强力疗法”治疗肝炎。治疗1583例中，99.49%急性病例在一周内转氨酶下降，20～30日内临床全愈；慢性病例的治愈率亦达81.91%。对于复发病例再用同样方法治疗。大部分全愈。国内资料亦有用维生素K3注射治疗病毒性肝炎的肝区疼痛，或用维生素K1作“激饲疗法”。认为可以促使肝细胞活力增强，激发肝细胞对营养物质的吸收，加速肝脏功能的恢复。维生素K应用于黄疸性肝炎的治疗，可使血清胆红素及胆固醇浓度下降，黄疸时发生的搔痒有所缓解，对单项转氨酶升高的病例，亦有使其降低的效果。

　　对于临床上采用维生素C治疗肝炎的效果并不一致。有人曾给肝炎病人每日静滴维生素C10g，使其血清胆红素下降到正常水平，肝脏功能亦有所改善，病程缩短。但也有的报道未能肯定维生素C对于肝炎的明显疗效。

　　重症和慢性肝炎病人常有不同程度的维生素缺乏，影响康复。因而在摄入不足的情况下，适量补充还是有益的。

　　（6）戒酒、不吃霉变食物，避免加重肝细胞损伤肝炎病人由于肝实质损害，肝脏功能减退，特别是乙醇代谢所需要的各种酶分泌量减少，活力降低，因而影响了肝脏对乙醇的解毒能力，即使少量领酒，也会使肝细胞受到进一步损害，导致肝病加重。因此肝炎病人应戒酒，不吃霉变和含有防腐剂，着色剂等的食品。对于一些辛辣或有强烈刺激性的调味品，都应慎用或不用，以保护肝脏，避免饮食不当，加重肝细胞损害。

　　（7）少食多餐 肝炎病人每日可用4～5餐。每次食量不宜太多，以减少肝脏负担。食物应新鲜、可口、易消化，在不妨碍营养原则下，应尽量照顾病人饮食习惯。

　　（8）肝炎饮食举例（表27-2）。

表27-2 肝炎饮食举例

　　* 维生素强化饮料补充剂量如下:维生素C100～500mg,叶酸1.0mg,维生素B₁3～15mg,尼克酸20～50mg,泛酸10～20mg,维生素B₆5～25mg(以上为全日补给量),如临床上已另行补充,则不一定要配制成饮料