第五节　泌尿生殖系统核医学检查法

　　一、放射性核素肾图

　　目前多用¹³¹I标记的邻碘马尿酸（¹³¹I－OIH）作为示踪剂，在以“弹丸”方式作静脉注射之同时，用肾图仪的两个探头分别对准左、右肾区，描记肾脏浓聚和排泄示踪剂的时间－放射性升降曲线，称为放射性核素肾图。

　　1.基本原理及正常肾图：¹³¹I－OIH随血流进入肾脏后，被肾小管上皮细胞吸收，继之分泌入肾小管腔内，由尿液冲刷至肾盂，经输尿管排入膀胱，从描记的肾图曲线及由它计算出的多项指标，可判断分侧肾的功能状态及上尿路通畅情况。

　　正常人左、右两肾曲线的形态和高度基本相似，包括以下三段（见图16-5-1）

图6-5-1 肾图分析

　　（1）示踪剂出现段（a）：系静脉注射¹³¹I－OIH后10sec左右出现的急剧上升段，其高度在一定程度上反映肾脏的血流灌注量。

　　（2）聚集段（b）：呈迅速斜行上升，5min内达高峰，平均峰时2～3min。上升的高度和速率主要反映肾有效血浆流量和肾小管细胞的功能。

　　（3）排泄段（c）：其前部下降斜率与b段上升斜率相近，下降至峰值一半所需时间少于8min，c段下降的速率主要反映尿流量的多少，和包括肾小管在内的上尿路通畅情况。

　　2.异常肾图的类型及其临床意义：

　　（1）持续上升型：a段基本正常，b段持续上升，于检查结束时（注射后15～20min）也未见下降的c段。此型出现在单侧者，多见于急性上尿路梗阻；出现在双侧者，多见急性肾功衰竭少尿期，或继发于下尿路梗阻所致的双侧上尿路引流不畅。

　　（2）高水平延长型：a段基本正常，b段上升不明显且基本维持在同一水平，亦不见下降的c段。多见于上尿路梗阻伴明显肾盂积水。

　　（3）抛物线型：a段正常或稍低，b段上升缓慢，峰时后延，c段下降缓慢，峰形圆钝。主要见于脱水、肾缺血、肾功受损、上尿路引流不畅伴轻、中度肾盂积水。

　　（4）低水平延长型：a段低，无b段，于检查期基本维持在同一水平。常见于肾功能严重受损也可见于慢性上尿路严重梗阻。

　　（5）低水平递降型：a段低，无b段，只见放射性递降。见于肾功能极差或无功能，或肾缺如。

　　（6）阶梯状下降型：a、b段基本正常，c段呈规则的或不规则的阶梯状下降。见于因疼痛、精神紧张、尿路感染、少尿或卧位等所致的上尿路痉挛；也可见于有尿返流的患者。

　　3.对肾图可进行定量分析，常用指标及其计算方法和正常值见表16-5-1。表中各符号所代表的指标见图16-5-1

表16―5―1

　　4.肾图的临床应用：①诊断上尿路梗阻，追踪观察尿道通畅情况和肾功的变化；②测定分肾功能，筛选肾性高血压；③急性尿闭的鉴别诊断；④移植肾的监测；⑤检查腹部肿块与肾脏的关系。

　　二、泌尿系统动态显像

　　1.显像方法：静脉注射快速通过肾脏的显像剂，如^99mTc-DTPa 370 MBq（3～10mci）或^99mTc-EC 148～185MBq，用γ相机以1帧/min的速率，对后腰部及盆腔部，连续采集20min。根据双肾系列图像，利用计算机感兴趣区技术，可生成双肾时间放射性曲线，即为放射性核素肾图。由于本法所得肾图是由所见肾影的放射性计数计算得到的，不存在由于探测器对位不准造成的失真问题，故比用肾图仪描记的肾图可靠。利用特别设计的操作规程和计算机软件，还可同时获得总的和分侧的肾有效血浆流量（ERPF）和肾小球滤过率（GFR）等肾功能参数。

　　2.正常所见：静脉注射显像剂后3min左右肾影清晰显示，3～5min后肾影周边的放射性逐渐减低，而肾盏肾盂部位放射性渐增，输尿管仅隐约可见，随之膀胱影像逐渐增浓。20min时肾影基本消退，大部分显像剂集中在膀胱内，用力逼尿时，输尿管和肾区无放射性计数增加的现象。

　　3.异常影像类型及其临床意义

　　（1）肾脏不显影：表明该肾功能和/或血流量灌注近于消失，或提示该侧肾先天性缺如。

　　（2）肾影出现或消退均延迟：提示该肾功能和/或血流灌注明显受损。与健侧肾影相比较，往往出现时相上的颠倒，即患侧肾影开始时比健则淡，浓集延迟，而后当健侧肾影消退时，患侧肾影反而变浓，称作“倒相”。

　　（3）肾实质影像持续不退，而肾盏肾盂中放射性无增高之势，这表明显像剂滞留于肾实质内。这可能由于原尿生成明显减少，或由于弥漫性肾小管管腔内淤塞。

　　（4）肾盏、肾盂或输尿管影像扩大且消退缓慢，提示尿路梗阻和扩张，扩张影像的下端即为梗阻部位。

　　（5）在泌尿系统以外出现放射性影像；输尿管肠道造瘘术后可有此表现，无此手术史者提示有尿瘘存在。

　　三、肾静态显像

　　1.显像方法：静脉注入慢速通过肾脏的显像剂，如^99mTc－DMSA可较长时间地浓集在肾实质内，1h后行后腰部γ照相即可采集到肾实质的静态影像。

　　2.正常所见：双肾呈蚕豆状，中心平第1～2腰椎，两肾纵横呈“八”字形。肾影周边的放射性较高，中心和肾门处放射性较低，放射性分布基本均匀，两侧肾影基本对称。

　　3.临床应用：（1）了解肾脏位置、大小和形态有无异常，如肾下垂、肾萎缩、肾畸形等；（2）探查肾内有无占位性病变，如、肿瘤、囊肿、脓肿等，表现为肾影增大，形态失常，肾内见局限性放射性稀疏或缺损区；（3）检查肾脏缺血性病变，如肾动脉狭窄时，可见肾体积缩小，放射性分布普通稀疏；肾梗塞时，可见局限性放射性缺损区；（4）了解腹部肿块与肾脏的关系；（5）肾移植术后的监护。

　　四、放射免疫分析法在泌尿生殖系疾患诊断上的应用

　　1.人绒毛膜促性腺激素（HCG）的检测：HCG由胎盘绒毛滋养叶细胞合成与分泌，它是由α和β两个亚单位组成的糖蛋白激素，α亚单位与TSH、LH等有交叉反应，而β亚单位的特异性较强，能更准确反映HCG在血、尿中的含量。临床上主要用于：①诊断早孕，准确可靠②对葡萄胎和绒毛膜上皮癌进行诊断和随访，术后监护及化疗效果的判定等；③宫外孕，当血中HCG升高但人流术未见绒毛者，应考虑宫外孕的可能；④先兆流产的处理依据，根据HCG上升或下降，决定保胎或按难免流产处理；⑤在计划生育中，可通过HCG水平的变化来判断引产效果。血中HCG的正常值<10μg/L，HCG－β的正常值<3.1μg/L。

　　2.β2-微球白（β2-mG）的检测：β2-mG是人体内几乎所有的有核细胞合成的微小球蛋白，分泌入血后，可被肾小球滤过，由近端肾小管重吸收和分解，少量由尿排出。正常人血清中β₂-mG<2.6mg/L，尿液β₂-mG<0.28mg/L。急、慢性肾小球肾炎，尿毒症，肾功衰竭等病例血清β₂-mG均有不同程度的升高，主要反映肾小球滤过功能受损，以肾小管病变为主的β₂-mG明显升高，恶性淋巴瘤、胃癌、肝癌等恶性肿瘤细胞能释放较多的β_2-mG而引起血中β₂-mG增高，故此项检测也可用于癌症的辅助诊断。

　　3.前列腺酸性磷酸酶（PAP）的检测：PAP是前列腺上皮细胞分泌的一种糖蛋白，正常成人血中含量极微（0～2.5μg/L）。前列腺癌患者血中PAP浓度有明显增高，故检测PAP可用于前列腺癌的诊断、予后判断和疗效观察。

　　4.垂体－性腺轴激素的检测：对包括促黄体生成激素（LH），促卵泡成熟激素（FSH）、垂体泌乳素（PRL）、雌二醇（E2）、孕酮及睾酮等多项激素的联合检测、已成为判断下丘脑－垂体－性腺轴功能的重要方法。临应上可用之评价卵巢的排卵和黄体功能，对月经异常、不孕症等进行鉴别诊断，还可用之评价妊娠状态，及作内分泌治疗的监测，对诊断垂体瘤也有很大价值。

　　(1)LH与FSH：两者皆由垂体前叶产生，呈脉冲式分泌，有明显的日内和日间差异。在女性，FSH可促进卵泡成熟，是诊断不孕症的重要项目。月经中期的LH高峰可促成排卵，在予测排卵时间上具特殊重要性。LH与FSH在月经周期中呈同步变化，常同时检测，其正常参考值可参见表16－5－2及表16－5－3。

表16－5－2

表16－5－3

　　（2）PRL：由垂体前叶产生，成人女性的正常值在4～21μg/L范围，妊娠后血中PRL水平渐增，分娩前达高峰（<410μg/L），哺乳期进一步增加，对泌乳的开始及维持起重要作用，对诊断垂体瘤和泌乳综合征有特殊重要价值。

　　（3）E₂：由卵巢产生，是生物活性最强的雌激素。E₂测定主要用于青春期前内分泌疾病的鉴别诊断，和月经异常时对卵巢功能的评价。女性的正常参考值（ng/L）：青春期前0～8，成人24～315，绝经期0～32，妊娠期至32,000，HMG治疗者350～750。

　　（4）孕酮：主要用于确定排卵、孕激素治疗的监测和早期妊娠状态的评价，在判断黄体功能状态上具有特别重要的意义。在月经周期中，孕酮的浓度（μg/L）：滤泡期0.14～1.61。排卵期后明显上升，黄体期达2.41～31.2，并与血中E₂的增加平行。妊娠足月时可高达150～200。