第四节 消化系统及肿瘤核医学检查方法
一、肝显像目前常用的有以下三类方法
1.肝静态显像：肝脏是富含网状内皮细胞的脏器、正常肝内均匀分布的枯否细胞，可迅速摄取静脉注入的90％以上的放射性胶体颗粒（如99mTc－植酸钠），显示出正常肝实质的均匀的放射性分布图像。当罹患肝病时，病灶对胶体的摄取量明显减少或不显影，显示出放射性稀疏或缺损区，借此可对肝脏的占位性病变（癌肿、囊肿、脓肿等）作出定位诊断；还可通过显像图形，了解肝脏的位置、形状和大小，以及鉴别腹部肿块与肝脏的关系等。
2.肝动脉灌注和肝血池显像：肝脏是具有丰富血供的脏器，当以“弹丸”方式静脉注入血池显像剂（99mTc－红细胞）后，即刻进行腹部γ照相，即可得到肝动脉灌注（注射后1min内）及肝血池图像（注射后30min～2h）。
（1）肝动脉灌注显像：正常肝脏75％的血液来自门静脉，肝动脉血供仅占25％，故正常人在腹主动脉和脾、肾血管床显像时（称动脉相），肝区影不明显，待6～～8sec后大量显像剂经门脉回流入肝时，才见肝门脉灌注影像。原发性肝癌多有丰富的肝动脉供血，在动脉相即可见病变局部有放射性充盈，称肝动脉灌注阳性。
（2）肝血池显像：为了鉴别肝静态显像占位性病变的性质，可联合进行肝血池显像，观察占位性病变的放射性缺损区有无血池显像剂的填充现象。肝囊肿或脓肿的血供差，不见放射性填充；原发性肝癌血供较丰富，可见一定程度的填充，其放射性与周围正常肝相仿；肝海绵状血管瘤血供极丰富，填充程度远超过正常肝组织而显示明显的放射性浓集区，故本法对海绵状血管瘤的诊断符合率明显高于XCT和超声检查，是诊断本病的首选方法。
3.肝胆显像：目前国内常用的肝胆显像剂（99mTc－EHIDA）能很快被肝细胞摄取，并迅速经胆道系统排至肠道。于静脉注射显像剂后即刻、5、10、20、30、60min（必要时延至2～24h）进行胸腹部系列显像，根据肝、胆、肠、肾等脏器摄取显像剂的时间和数量，判断肝脏的摄取功能，和肝胆系统的排泄功能，可用以诊断梗阻性黄疸的梗阻部位（肝内或肝外）和程度（完全性梗阻或部分梗阻），对鉴别新生儿肝炎和先天性胆道闭锁有特别重要的价值。
二、恶性肿瘤的阳性显像及放射免疫显像：
能被肿瘤组织选择性浓集的放射性药品，称为亲肿瘤的阳性显像剂，可使肿瘤部位出现放射性浓集区（又称“热区”）。若在肝静态显像的缺损区见到阳性显像剂的填充现象，即提示恶性肿瘤的可能，而肝囊肿或脓肿无此填充表现，借此可鉴别良、恶性占位性病变。目前常用的阳性显像剂有67Ga－枸橡酸镓，111In－博来霉素等。
近年来国内外均在研制针对肿瘤细胞或相关抗原（如CEA、AFP、CA125等）的多克隆或单克隆抗体显像剂，它们对相应的癌瘤如结肠癌、肝癌、卵巢癌、黑色素瘤、淋巴瘤等的阳性显像率可达80％以上。这类新技术是以抗体作为载体，将放射性核素导向肿瘤部位，与肿瘤细胞的相关抗原结合而显示出肿瘤的阳性图像，称之为放射免疫显像。此法目前还难以解决早期诊断问题，但有助于肿瘤转移、复发的诊断及疗效的判断。
三、肿瘤相关抗原的放射免疫检测
1.甲胎蛋白（AFP）：正常人血清AFP<25ng/ml，当罹患肝病，特别是原发性肝癌时，血清AFP值即升高。由于各种肝病AFP升高的阳性率和幅度不同，且各具一定特征的动态变化规律，可借此对原发性肝癌进行早期诊断，并与转移性肝癌、肝炎、肝硬化等进行鉴别诊断。
（1）原发性肝细胞性肝癌：血清AFP升高的阳性率高达80～90％，其上升水平从>40ng/ml至7×106ng/ml，其中80％以上的患者>300ng/ml，50％以上的患者>1000ng/ml，故一般将原发性肝癌的诊断阈值定为300ng/ml。其血清AFP的动态变化曲线，多数为快速上升并持续在高浓度水平；少数呈低水平（40～300ng/ml）波动。当肝癌经手术彻底切除或有效化疗后，血清AFP可在1～2月内迅速降至正常。若出现AFP复升，多提示肝癌复发。
（2）转移性肝癌：血清AFP升高的阳性率视原发癌的部位而异。原发在胆道或胰腺者，约25％阳性；原发在胃者约15～18％，在结肠者仅3～5％。转移性肝癌的血清AFP上升值多小于300ng/ml。
（3）肝炎与肝硬化：约有25％的急性肝炎患者的血清AFP呈短暂的－过性升高，在病情好转后即降至正常。约有15％的慢性肝炎和肝硬化患者的血清AFP呈低水平波动（100ng/ml上下）。当发现肝硬化患者的血清AFP有迅速上升趋势时，应高度警惕有无癌变之可能，予以严密随访，以便早期诊断和治疗。
（4）卵巢内胚窦癌：此类癌症患者的血清AFP均升高，多在<3，000ng/ml水平，但也有最高值达4×104ng/ml者。手术及化疗后血清AFP值皆下降，治愈后病情稳定者多<20ng/ml，其它良、恶性卵巢肿瘤中，除见到非成熟性畸形胎瘤有AFP低水平升高外，余血清AFP均<20ng/ml。
2.癌胚抗原（CEA）：这是一种存在于胚胎消化道组织细胞或消化道癌细胞表面的糖蛋白，用国际标准试剂盒检测，健康成人血中<2.5ng/ml，嗜烟者可增高至5ng/ml。在一些消化道癌瘤患者血中可见到CEA明显增高，尤以结/直肠癌患者为著，其升高幅度和阳性率取决于结肠癌分期及是否存在扩散或转移。按Duke氏的A、B、C、D四期，其阳性率分别为18％、55～60％、60～70％、70～80％；局部扩散者呈低水平升高（8～15ng/ml），有广泛转移者可升至50～1，000ng/ml。对个例的诊断和随访最好依靠动态系列检测。若手术切除有效，术后数周CEA可降至正常；若CEA转阴后再次回升，提示癌瘤复发或转移，这时的CEA升高常比临床症状提前数月出现。其它消化道癌瘤患者血中CEA升高的阳性率：胰腺癌80～90％，肝癌60～70％，胃癌40～60％。非消化道肿瘤如支气管肺癌、乳腺癌、泌尿系及妇科癌瘤等患者血中CEA增高的阳性率分别为60％、17～60％、20～70％、50～70％（按癌症不同分期）约有50％的良性肝病或肺病，也可见到血清CEA增高，但多<5～10ng/ml。
3.血清铁蛋白（SF）：SF是机体内一种广泛分布的贮存铁的蛋白质，在肝、脾、骨髓组织中含量最多。正常人SF的含量与性别、年令、生理和营养状态有关，成人正常范围：男性40～250ng/ml，女性10～200ng/ml。在原发性肝癌患者中，有75％左右可见SF升高，它虽不是一种特异的肿瘤标志物，但对某些未见AFP增高的肝癌患者的诊断有辅佐价值，故有人称之为肝癌的第二标志物。其它癌瘤如胰腺癌、恶性淋巴瘤、白血病等患者，亦可见到SF增高。食道癌、胃癌和肠癌患者的SF水平一般在正常范围。另外，有相当多的良性肝病患者可见SF增高，其中病毒性、药物性肝炎或肝硬化伴有肝细胞破坏者，SF增高较明显，故在SF检测中应注意鉴别良性或恶性肝病。
4.醣抗原19－9（CA19－9）：CA19－9是一种肿瘤相关抗原，它以粘蛋白形成存在于血清中，有人用抗CA19－9单克隆抗体建立的双抗体夹心的免疫放射分析法（IRMA法）检测CA19－9的含量。正常人血清中的CA19－9水平不高（<37U/ml），在消化道癌瘤特别是上消化道癌瘤患者血清中，CA19－9升高的阳性率较高：胰腺癌62－72％、肝胆癌42－67％、胃癌57－62％。结/直肠癌和肺癌患者，阳性率较低，分别为14－21％、3－7％。检测CA19－9，一般不作为筛选癌症的试验，而作为对恶性肿瘤治疗过程中的监护指标。检测血清中或/和体液中的CA19－９水平，可用于了解和掌握癌症患者，特别是上消化道癌症患者的病情，在评定疗效及予测肿瘤复发等方面均有意义。
5.降钙素：人体血浆中的降钙素（hCT），是由甲状腺滤泡细胞（又称C细胞）分泌的激素，其生理作用是抑制肠道和骨吸收钙，和抑制骨释放钙，并增强钙由尿排泄，从而使血钙下降。血浆中hCT的正常值为0～28pg/ml，孕妇和儿童因骨骼更新率加速，使hCT水平稍升高；肾衰患者血清hCT水平可增加数倍；甲状腺髓样癌患者血清hCT明显增高可达2，000pg/ml，故hCT可作为这类癌症的标志物用于诊断。另外，肺癌患者血清hCT可增至200～1,000pg/ml，且其水平可反映出小细胞肺癌的大小和进展，这类患者的hCT升高，可比支气管镜检或其它诊断方法提前数月显示阳性，hCT的剧烈上升可提示癌瘤有转移。
6.甲状腺球蛋白（HTg）：业已证实，在某些甲状腺疾患中，HTg含量可有不同程度的增高，虽然此变化尚乏特异性，但对在甲状腺疾病的鉴别诊断和予后判断上，特别对监视甲状腺癌的复发和转移有重要参考价值。血清HTg的正常值小于15ng/ml，分化型甲状腺癌患者的血清HTg可升高至>60ng/ml，有远隔转移者更明显升高（>400ng/ml）。注意：应在停止服用甲状腺素2周后进行检测，以免去外源性T3或T4对HTg升高的抑制。还应注意鉴别其它甲状腺良性疾患如甲亢、甲状腺囊肿等引起的HTg升高（一般<400ng/ml），和某些创伤性检查，如甲状腺穿刺所导致的Htg升高。
7.胃泌索：胃泌索是胃窦部和小肠上部G细胞分泌的一种重要的胃肠激索。正常人空腹胃泌索水平多在60～120pg/ml范围。当罹患胃泌索瘤时，血中胃泌素浓度高达 300～3,500pg/ml。当血清胃泌素显著增高，伴胃酸分泌亢进及顽固性消化道溃疡者即可诊为胃泌素瘤。当血中胃泌素低水平增高时，需考虑其它伴有高胃泌素血症的疾病，如A型慢性萎缩性胃炎、胃窦残留综合征，和胃窦G细胞增生症等，鉴别方法可采用胃泌素促发试验，包括进餐、钙促发或胰泌索试验。
四、胆酸的RIA检测在肝病诊断上的应用
胆酸系由肝细胞合成、释放，经胆道系统排泄入肠道，然后95～98％的胆酸由迥肠末端重吸收，再经门脉系统返回肝脏，形成胆酸的肝肠循环。这一重吸收机制使<1％的胆酸进入外周血循环，故正常人血清中的胆酸深度很低（<5nmole/ml）。当肝脏功能受损时，会导致肝脏重吸收功能障碍，致使血清中胆酸浓度明显升高，故检测血清胆酸可作为早期诊断肝功受损的一项灵敏、特异的重要指标。有人报道慢性肝炎转入活动期的患者，其血清胆酸升高可较SGPT升高提前数周；对疑为早期肝硬化而常规肝功试验正常者的诊断有显著的临床价值。当肝功受损的早期，空腹血清中胆酸正常时，可采用脂肪餐负荷试验后90min的血清进行胆酸检测，由于肝脏对餐后门脉中陡增的胆酸的廓清能力减退，可更加灵敏地反映出肝功的轻度下降，这时，单项血清胆酸的RIA检测，较其它肝功化验灵敏，特别对慢性肝炎患者，可作为治疗和复发的监护指标，若将之与其它几项肝功试验结合起来，将明显提高对肝病的诊断符合率。