[附] 电 诊 断

(Electrodiagnosis)

　　电诊断是应用定量的电流刺激神经或（和）肌肉，观察它们的电兴奋性，以判定周围神经和肌肉功能状态的一种康复诊断方法。常用的电诊断有直流－感应电检查和强度时间曲线测定。

　　一、直流感应电检查

　　（一）设备与方法

　　直流感应电疗机和电极

　　直流感应电疗机　即理疗科日常治疗用的直流感应电疗机。这种电疗机可输出平稳直流电和感应电，感应电或为线圈蜂鸣器感应产生的，或用电子管振荡电路产生类似感应电的强直电流。

　　电极　刺激电极有单头和双头两种（图3.2.3）。单头电极（主电极）是一个绝缘手柄上装着一个直径约1cm的圆形金属头，上包5～6层纱布，手柄上装着手动断续器。双头电极是在附有断续器的绝缘手柄上，装上彼此分开的、可以任意调节距离的两个等大的（直径约1cm）或一大一小的刺激电极。

图3.2.3 手动断续电极

a－单极b－双极

　　运动点就是当电流刺激肌肉或支配该肌肉的神经时，最易引起兴奋的部位。运动点可分为神经运动点和肌肉运动点。正常肌肉的运动点常为近肌腹区运动神经进入肌肉的接点部位。神经运动点为神经的解剖部位最表浅而接近皮肤处。一条较长的神经可以有几个运动点。寻出运动点是电诊断的基本要求，图3.2.4-8表明各主要运动点的位置，参照这些图易于找到需要的运动点。但人体解剖部位各有差异，所以一般要先用感应电来刺激寻找，刺激电极在一定范围内慢慢移动并仔细观察，反应最强处则为运动点。

图3.2.4 面部的运动

图3.2.5 上肢前面的运动点

图3.2.6 上肢后面的运动点

图3.2.7 下肢前面的运动点

图3.2.8 下肢后面的运动点

　　为了迅速准确地找到运动点，必须熟练掌握神经与肌肉的解剖学，了解神经走向与分布，以及肌肉的起止部位，肌肉的收缩功能和所出现的动作。

　　检查方法

　　检查时，如用单极测定，则一个100～200cm²的直流电疗用的衬垫电极作为次电极，置于肩胛间区或腰部。如果应用单极法引起邻近肌肉收缩，有碍观察，则应改用双极法。用两个等大的电极检查时，两头分别置于以运动点为中心的两端，两者的距离不宜小于2～4cm。用一大一小的电极检查时，小电极置于运动点上，大电极按肌肉纵轴置于运动点之上方或下方。先用感应电在健侧找到运动点，观察最小而可见的收缩反应，求得阈值。随即以直流电阴极和阳极分别进行刺激，求得阴极和阳极的阈值，记录结果。继之，在患侧用同样方法进行测定，并同健侧的检查结果进行比较。对于瘫痪肌肉，对感应电刺激的反应可能明显减弱甚至消失，这时可用直流电阴极和阳极来寻找运动点。在寻找运动点时，可用较大的电流强度，确定运动点后，重复刺激数次来减低皮肤电阻，然后逐渐减小电流强度，求得准确的阈值。

　　注意事项

　　1.室内温暖，光线明亮，能清晰地观察最小的肌肉收缩反应。确定与对比阈值时，所观察收缩反应的程度应保持一致。

　　2.必须密切结合临床。电检查前要了解病史，进行必要神经系统检查，在全面了解病情的基础上，才能有目的有重点地进行电检查。

　　3.向患者说明有关事项，要求患者密切配合检查。检查时，患者全身自然放松，体位要舒适，被测肢体肌肉必须处于完全放松状态。例如，检查大腿前面时，取仰卧位，用枕头支托腘窝处；测下肢屈侧时，取俯卧位，用枕头支托踝关节部位。

　　4.电刺激时，电极与运动点位置要保持密切接触，不可移动，但同时电极压力不宜过重，按压手动开关时，电极不要随之往下压，否则会影响测定结果。

　　5.必须熟悉每块肌肉收缩所出现的微细动作，否则容易产生误认而导致判断错误，特别是待测肌肉有变性反应存在，对电流刺激的兴奋性显著降低而使用较大的电流强度时，邻近肌肉出现收缩反应。切不可将邻近肌肉的收缩反应当作待测神经或肌肉的反应。

　　6.电检查过程中，必须十分耐心仔细，有疑问时，要反复对比观察。如果肉眼难于观察，可通过手摸肌健的活动来配合，尤其对幼小患儿的电检查，更须耐心，必要时，可另约时间复查。

　　（二）结果分析

　　直流感应电诊断判断的主要依据是电流的阈值、肌肉收缩性质和极性反应等。

　　正常反应

　　以感应电（或强直流电）刺激正常的神经或肌肉运动点时，当电流达到阈值，即可引起肌肉完全的强直性收缩，在通电期间，收缩持续存在。直流电阴极或阳极刺激正常神经或肌肉时，当电流强度达到阈值，在通电瞬间都出现一次“闪电样”快速的收缩，并立刻消失。阳极通电引起的肌肉收缩反应比阴极的弱，如阳极通电时要使所引起的收缩反应与阴极通电时的反应相等，则电流强度要为阴极的1.5～2.5倍。断电时在阳极下有时出现收缩反应。但其幅度较小，而阴极下则不易出现收缩反应。人体两侧同名运动点的阈值大致相等，如超过0.5-1倍的量，则认为是异常。国内外有人测出各运动点的直流电刺激阈值，可供电诊断时参考。

　　异常反应

　　1.量的变异

　　（1）兴奋性亢进　使用较小的电流强度刺激神经肌肉，即可引起肌肉收缩反应，即阈值明显降低，则被认为是兴奋性亢进。可见于如下疾病：

　　①手足搐搦症：对两种电流或只对直流电反应亢进。癔病性抽搐无亢进现象，可作鉴别。

　　②痉挛素质：用直流电阴极刺激正中神经或腓神经，其阈值常在0.7mA以下。

　　③中枢性麻痹的早期、舞蹈病等。

　　④某些周围神经疾病的早期，可出现对直流电或两种电流的兴奋性亢进。

　　（2）兴奋性减退　即阈值升高。肌肉收缩形态和极性法则无异常。常见于如下疾病：

　　①废用性肌萎缩

　　②中枢性麻痹的晚期

　　③肌源性肌萎缩症

　　④周期性麻痹发作期间

　　⑤缓慢性神经源性肌萎缩。如果前角细胞疾病引起的肌萎缩，其经过极为缓慢，在肌肉中尚有部分未被侵犯时，仅表现为兴奋性减退。但是，肌萎缩性侧索硬化症直到晚期，对感应电的反应电的反应减弱不很明显，却可能出现直流电极性代置现象，称为“混合反应”。

　　2．质的变异

　　质的变异系指电刺激时，肌肉的收缩状态发生变化，表现为断电后肌肉不立即松弛（肌强直性反应）或易于产生疲劳（肌无力反应），而阈值和收缩反应性质则无异常。

　　肌强直性反应　先天性肌强直病对感应电引起的肌肉收缩，断电后还持续数秒至数十秒钟，对直流电阴极刺激，也在断电后继续收缩数秒钟。

　　肌无力反应　重症肌无力患者，用电刺激其眼轮匝肌时，肌肉收缩反应正常，若连续刺激，则肌肉收缩反应渐渐减弱，直至完全消失。整个过程约1～2分钟。休息片刻后，再次连续刺激，将重新出现上述现象。

　　3.电变性反应

　　周围运动神经元因疾病或创伤而受损，从而引起神经和肌肉对电刺激反应的量和质的变化，人们认为这是神经轴索发生变性的结果，所以称为电变性反应。按严重程度可分为部分，完全和绝对变性反应三种。

　　（1）部分变性反应　感应电和直流电刺激神经时，肌肉收缩反应均减弱，所用的电流强度也较大。感应电刺激肌肉引起的收缩反应也明显减弱，也需要较大的电流强度，特别重要的是肌肉对直流电的刺激除需要较大的电流强度外，肌肉收缩反应较缓慢，而不是“闪电样”收缩。阴阳极刺激无倒置现象。

　　（2）完全变性反应　感应电或直流电刺激神经时，都不能引起收缩反应。感应电刺激肌肉也无反应。直流电刺激肌肉，需要明显加大电流才能引起收缩反应，而且反应很弱，特别是肌肉收缩反应很缓慢，呈蠕动样收缩，（图3.2.9）。阴阳极值接近或倒置。此外，肌肉运动点可能向远端移位。

　　（3）绝对变性反应　神经和肌肉不论对感应电或对直流电刺激都无收缩反应。

表3.2.1　电变性反应分类

　　（三）直流－感应电诊断的临床意义

　　鉴别中枢神经性瘫痪或周围神经性瘫痪

　　中枢运动神经原病变没有变性反应。出现变性反应时一般表示周围神经或脊髓前角细胞等处发生了病理改变。例急性脊髓前角灰质炎、脊髓损伤、感染性多发性神经炎、神经损伤等都出现电变性反应。

　　判断周围运动神经损伤程度

　　周围神经损伤不论平时或战时都很常见，枪弹伤、刀刺伤、骨折脱位或外伤后的血肿、骨痂的压迫，以及牵伸、重压等，都可能损伤神经。直流感应电诊断对周围神经损伤的诊断有重要意义，它能正确反映神经损伤程度，为确定治疗方案提供重要依据。

　　1.无变性反应　患者有外伤史和瘫痪症状，但无电变性反应，说明神经无明显解剖上损伤，一般经保守治疗可以恢复正常。

　　2.部分变性反应　一般说明神经有一定程度挫伤或粘连，可进行保守治疗观察。

　　3.完全变性反应　一般说明神经有严重粘连、压迫或断裂，或形成神经瘤等，完全变性反应者，需要进行手术探查治疗。

　　4.绝对完全变性反应　见于周围神经严重损伤的晚期，需要手术探查治疗。

　　变性反应的发展过程可分为三个阶段：第一阶段为初期，约7～14天。在发病或受伤初期，神经肌肉对电刺激显示兴奋性亢进现象或者正常，所以电诊断要在发病或受伤后2周以后才进行。第二阶段为变性反应期，可出现部分或完全变性反应，时间约自两周至一年以上，视病情轻重而定。第三阶段为后期，有两种可能的转归，即逐渐趋向正常或者神经肌肉功能逐渐退化而进入完全变性或绝对变性反应，这种情况预后极差。所以，有些病例可能进行定期（每1～2月）复查，以便动态了解神经肌肉功能。

　　判断神经损伤、神经炎的预后和恢复时间

　　如上所述，直流感应电诊断可判断神经损伤程度。如果出现变性反应，特别是完全变性反应，只有采取手术探查治疗，才有可能恢复。手术以后或者进行保守治疗观察的部分变性反应病例，可每隔1～2月复查一次，可以了解神经功能恢复情况。电诊断可以推测面神经炎的预后和恢复时间（表3.2.2）。

表3.2.2 面神经炎电反应变化的预后意义

　　鉴别功能性和器质性神经瘫痪

　　在实际医疗工作中，有时会遇到一些病情较复杂的瘫痪病例而难以诊断时，电诊断可以明确是否有器质性疾病。而癔症或诈病则电反应无异常。（杨永辉 郭友池）

　　二、强度－时间曲线测定

　　强度－时间曲线能比较精确定量测定组织兴奋性。实验证明，引起组织兴奋的电刺激，不仅与电流强度有关，而且同刺激时间也有关系。某一刺激强度需要一定的刺激才能引起兴奋。将恰好能引起肌肉收缩反应的一些强度－时间关系，用座标表示，并连成线，这就称为强度－时间曲线。

　　（一）检查方法

　　首先从所选定的最长脉冲时间开始。例如：1000ms，频率可根据仪器的特性决定，但原则上以较慢的频率为合适。这样就可以清楚识别肌肉收缩，以及避免肌肉过早发生疲劳。检查者可以一手持刺激电极，别一手调节输出电流的强度，用脚踏开头控制刺激。在检查过程中，压力必须始终如一，轻巧地将电极固定在受检查肌肉上。开始时，缓慢增加输出电流或电压一直到引出明显的肌肉收缩，然后缓慢的降低输出电流。待出现最小的刚刚可见的收缩，此时电流（或电压）的强度，即为基强度。这样最小可见的收缩，即是标准收缩。然后逐步缩短脉冲时间，测定最小收缩所需的强度，将所测出的各点联成曲线。所用的脉冲持续时间有：

　　1000ms，300ms,100ms, 30ms, 10ms, 3ms, 1ms, 0.3ms, 0.1ms, 0.03ms, 0.01ms,将所测得的各点依次连线即可绘出曲线（见下图）。

　　（二）曲线的类型

　　一般分为三种类型：

　　1.失神经支配曲线　其特点是斜度大，平滑，右移，阈值高，对持续时间（t宽）短的脉冲无反应。出现这些改变的原因，是肌肉失神经支配，这时候出现的反应是肌肉本身的反应。由于肌肉的兴奋性比神经低，所以需要较大的阈强度和较长的通电时间，才能引起反应。结果如曲线A。

　　2.正常曲线　其特点是斜度小，平滑，上升部分偏左，阈值普遍较低，在0.1～100ms范围内均有反应。

　　这种曲线的原因是神经正常，电流通过神经，使肌肉兴奋。由于神经支配正常，所以在较低的阈强度下即能引起兴奋，如曲线C。

　　3.部分失神经支配的曲线　其特点是斜度比C大比A小，不平滑，自正常位置右移，阈值普遍比正常高，对0.01ms无反应，出现扭结，如E点，这是最重要的特征

　　这种曲线的成因是：肌肉中一部分纤维失神经支配，另一部分的神经支配仍完整。当通电时间长时，两者均有反应。但因失神经部分的兴奋性低，因此阈值比正常值高些，但不会太高，因其中还有正常支配的部分。曲线高于C而低于A。

　　每2～3周重复测定一次，观察曲线变化，可了解肌肉获得神经再支配的变化情况。原先呈失神经支配曲线的，如果出现下列变化，说明神经在逐渐恢复:

　　1.出现扭结，或扭结逐渐明显变宽。

　　2.曲线的坡度下降。

　　3.曲线向左延伸。

（杨永辉）